O que é a asma?
A asma é uma doença heterogênea que afeta 1–18% da população em diferentes países.
Toda crianças com asma devem fazer acompanhadas regularmente com seu médico e se possível com o especialista.
É definida pela história de sintomas respiratórios, como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse que variam com o tempo e em intensidade, junto com a limitação variável do fluxo aéreo expiratório. Essas variações são frequentemente desencadeadas por fatores como exercícios, exposição a alérgenos ou irritantes, mudança de clima ou infecções respiratórias virais.
Os sintomas e a limitação do fluxo de ar podem resolver espontaneamente ou em resposta à medicação, e às vezes podem ser ausentes por semanas ou meses. Por outro lado, os pacientes podem experimentar surtos episódicos (exacerbações/crise) de asma que pode ser fatal e representar um fardo significativo para os pacientes e a comunidade.
Fenótipo da asma
A asma é uma doença heterogênea, com diferentes processos patológicos subjacentes. As características demográficas, clínicas e / ou fisiopatológicas são chamadas de ‘fenótipos da asma’. Em pacientes com asma mais grave, alguns tratamentos guiados por fenótipo estão disponíveis. No entanto, nenhuma relação forte foi encontrada entre características patológicas e padrões específicos ou respostas ao tratamento.
Muitos fenótipos clínicos de asma foram identificados. Alguns dos mais comuns são:
- Asma alérgica: este é o fenótipo de asma mais conhecido, que muitas vezes começa na infância e é associado a uma história passada e / ou familiar de doença alérgica, como eczema, rinite alérgica ou alergia a alimento ou medicamentos. No exame do escarro induzido antes do tratamento costumam revelar inflamação eosinofilicas das vias aérea. Os pacientes com esse fenótipo de asma geralmente respondem bem ao tratamento com corticosteroides inalatórios.
- Asma não alérgica: alguns pacientes têm asma não associada a alergia. O perfil celular da expectoração desses pacientes podem ser neutrofílicos, eosinofílicos ou conter apenas células inflamatórias (paucigranulocíticas). Pacientes com asma não alérgica geralmente demonstram menos resposta de curto prazo à corticoide inalatório.
- Asma de início na idade adulta (início tardio): alguns adultos, especialmente mulheres, apresentam asma pela primeira vez na vida adulta. Esses pacientes tendem a ser não alérgicos e muitas vezes altas doses de corticoide inalatório são necessários ou são relativamente refratários a tratamento com corticosteróides.
- Asma ocupacional (ou seja, asma devido a funções no trabalho) deve ser descartada em pacientes com asma com início na idade adulta.
- Asma com limitação persistente do fluxo de ar: alguns pacientes com asma de longa data desenvolvem limitação do fluxo de ar que é persistente ou incompletamente reversível. Acredita-se que isso seja devido à remodelação da parede das vias aéreas.
- Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes e pouca inflamação eosinofilica das vias aéreas.
Existem dados informativos sobre a história natural da asma após o diagnóstico, mas um estudo longitudinal que aproximadamente 16% dos adultos com asma recentemente diagnosticada podem apresentar remissão clínica (sem sintomas ou medicação para asma por pelo menos 1 ano) dentro de 5 anos.
Como a asma é diagnosticada?
- O diagnóstico de asma é baseado na história de padrões de sintomas característicos e evidências de limitação do fluxo de ar expiratório. Isso deve ser documentado por meio de resposta de reversibilidade ao broncodilatador.
- Teste a reversibilidade ao broncodilatador antes de tratar, sempre que possível, ou seja, documente como evidências para o diagnóstico de asma antes de começar tratamento de manutenção, pois muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico posteriormente.
- Estratégias adicionais podem ser necessárias para confirmar o diagnóstico de asma em determinadas categorias, incluindo pacientes já em tratamento de manutenção, os idosos e aqueles em ambientes com poucos recursos.
Padrões de sintomas respiratórios característicos da asma
As seguintes características são típicas da asma e, se presentes, aumentam a probabilidade de o paciente ter asma: Sintomas respiratórios de respiração ofegante, falta de ar, tosse e / ou aperto no peito
• Os pacientes (especialmente adultos) apresentam mais de um tipo de sintoma;
• Os sintomas costumam piorar à noite ou pela manhã;
• Os sintomas variam com o tempo e intensidade;
• Os sintomas são desencadeados por agentes virais (resfriados), exercícios, exposição a alérgenos, mudanças no clima, risos ou irritantes como gases de escape de automóveis, fumo ou cheiros fortes.
Os seguintes recursos diminuem uma probabilidade de os sintomas respiratórios serem causados pela asma:
- Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios;
- Produção crônica de expectoração;
- Falta de ar associada a tonturas, desmaios ou formigamento periférico (parestesia);
- Dor no peito;
- Dispneia induzida por exercícios com inspiração ruidosa.
História pessoal e história da família
Início de sintomas respiratórios na infância, história de rinite alérgica ou eczema, ou história familiar de asma ou alergia, aumenta a probabilidade de que os sintomas respiratórios sejam devidos à asma. No entanto, esses recursos não são específicos para asma e não são observados em todos os fenótipos de asma. Pacientes com rinite alérgica ou dermatite atópica deve ser perguntado especificamente sobre sintomas respiratórios.
Exame físico
- O exame físico em pessoas com asma geralmente é normal.
- A anormalidade mais frequente é chiado expiratório na ausculta, mas pode estar ausente ou ser ouvido apenas na expiração forçada.
- Sibilos também podem estar ausentes durante as exacerbações graves da asma, devido ao fluxo de ar severamente reduzido (o chamado ‘tórax silencioso’), mas nessas ocasiões, outros sinais de insuficiência respiratória geralmente estão presentes.
- Sibilância também pode ser ouvida com obstrução laríngea, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças respiratórias, traqueomalácia ou corpo estranho inalado.
- Estalos (crepitações) e chiado inspiratório não são características da asma.
- O exame do nariz pode revelar sinais de rinite alérgica ou polipose nasal.
Teste de função pulmonar para documentar uma limitação variável do fluxo de ar expiratório
A asma é caracterizada por limitação do fluxo de ar expiratório variável, ou seja, a função pulmonar expiratória varia ao longo do tempo e em magnitude, em maior extensão do que em populações saudáveis. Na asma, a função pulmonar pode variar entre completamente normal e gravemente obstruída no mesmo paciente. Uma asma mal controlada está associada a uma maior variabilidade na função pulmonar do que asma bem controlada.
O teste de função pulmonar deve ser realizado por operadores bem treinados com equipamentos calibrados regularmente.
A variabilidade excessiva pode ser identificada ao longo de um dia, de um dia para o outro, de uma visita para outra, ou sazonalmente, ou a partir de um teste de reversibilidade (se refere a rápida melhoria no VEF 1 (ou PFE), medidas dentro de minutos após a inalação de um broncodilatador de ação rápida, com melhora sustentada ao longo de dias ou semanas após a introdução do tratamento de manutenção, como corticoide inalatório).
Em um paciente com sintomas respiratórios típicos, a obtenção de evidências de variabilidade excessiva na função pulmonar expiratória é um componente essencial do diagnóstico de asma. Alguns exemplos específicos são:
• Um aumento na função pulmonar após a administração de um broncodilatador ou após uma tentativa de tratamento de manutenção.
• Uma diminuição na função pulmonar após o exercício ou durante um teste de provocação brônquica.
• Variação na função pulmonar além da faixa normal quando é repetida ao longo do tempo, seja em visitas locais ou em monitoramento domiciliar por pelo menos 1–2 semanas.
Uma diminuição na função pulmonar durante uma infecção respiratória, embora comum na asma, não indica necessariamente que uma pessoa tenha asma, pois também pode ser observado em pessoas com DPOC.
Testes de alergia
A presença de atopia aumenta a probabilidade de que um paciente com sintomas respiratórios tenha asma alérgica, mas isso é não é específico para asma nem está presente em todos os fenótipos de asma. O estado atópico pode ser identificado por teste de picada na pele (prick teste) ou medindo o nível de imunoglobulina E específica (IgE) no soro.
Teste cutâneo de picada é simples e rápido de executar e, quando realizado por um testador experiente com extratos padronizados, é barato e com alta sensibilidade. A IgE não é mais confiável do que os testes cutâneos e é mais cara, mas pode ser preferido para pacientes não cooperativos, aqueles com doença de pele disseminada ou se a história sugerir risco de anafilaxia.
A presença de um teste cutâneo positivo ou IgE positivo, no entanto, não significa que o alérgeno está causando sintomas. Uma apresentação da exposição ao alérgeno e sua relação com os sintomas deve ser confirmada pela história do paciente.
Confirmando o diagnóstico de asma em pacientes que já estão em tratamento de manutenção
Se uma base do diagnóstico de asma de um paciente não tiver sido documentada anteriormente, a confirmação com testes objetivos deveria ser investigada. Muitos pacientes (25-35%) com diagnóstico de asma na atenção primária não podem ser confirmados como tendo asma.
O processo de diagnóstico em pacientes já em tratamento de manutenção depende dos sintomas do paciente e função pulmonar. Em alguns pacientes, isso pode incluir um teste com uma dose mais baixa ou mais alta de tratamento de manutenção. Se o diagnóstico de asma não puder ser confirmado, encaminhe o paciente para investigação e diagnóstico especializado. Para alguns pacientes, pode ser necessário interromper o tratamento para confirmar o diagnóstico de asma.
Controle e gravidade da asma
• O nível de controle da asma é a extensão em que as características da asma podem ser observadas no paciente, foram reduzidos ou removidos pelo tratamento.
• O controle da asma é avaliado em dois domínios: controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos.
• A gravidade da asma é avaliada retrospectivamente, após pelo menos 2–3 meses de tratamento, a partir do nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e exacerbações. É importante distinguir entre asma grave e asma que não é controlada, por exemplo, devido a uma técnica inalatória incorreta e / ou baixa adesão.
Como avaliar um paciente com asma
• Avalie o controle dos sintomas a partir da frequência de sintomas de asma diurnos e noturnos e beta 2 de curta ação e de limitação de atividade. As ferramentas de controle de sintomas incluem teste de controle de asma e questionário de controle da asma.
• Avalie o risco futuro de exacerbações, mesmo quando o controle dos sintomas é bom. Fatores de risco para as exacerbações que são independentes do controle dos sintomas incluem uma história de ≥1 exacerbação no ano anterior, problemas socioeconômicos, baixa adesão, técnica inalatória incorreta, baixo volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV 1), tabagismo e eosinofilia sanguínea.
• Avalie também os fatores de risco para limitação persistente do fluxo de ar e efeitos colaterais de medicamentos, problemas de tratamento, como técnica inalatória e adesão e comorbidades, e pergunte ao paciente sobre seus objetivos com a doença.
• Uma vez que o diagnóstico de asma tenha sido feito, o principal papel do teste de função pulmonar é na avaliação do futuro risco. Deve ser registrado no momento do diagnóstico, 3-6 meses após o início do tratamento e periodicamente a partir de então.
• Investigue mais detalhadamente se há poucos sintomas, mas função pulmonar prejudicada ou sintomas frequentes e boa função pulmonar.
Para cada paciente, a avaliação da asma deve incluir a avaliação do controle da asma (tanto o controle dos sintomas quanto risco futuro de resultados adversos), questões de tratamento, particularmente técnica inalatória e adesão, e quaisquer comorbidades que poderia contribuir para a carga de sintomas e baixa qualidade de vida.
Função pulmonar, particularmente FEV 1, é uma parte importante da avaliação do risco futuro.
O que o termo ‘controle da asma’ significa para os pacientes?
Muitos estudos descrevem discordância entre a avaliação do paciente e do provedor de saúde sobre o nível de controle da asma. Isso não significa necessariamente que os pacientes “superestimam” seu nível de controle ou “subestimem” sua severidade, mas que os pacientes entendam e usem a palavra ‘controle’ de forma diferente dos profissionais de saúde, por exemplo, com base em como seus sintomas desaparecem rapidamente quando eles tomam medicamentos de alívio. Se o termo ‘controle da asma’ for usado com pacientes, o significado deve sempre ser explicado.
Avaliação da asma crianças acima de 6 anos, adolescentes e adultos
- Avaliar o controle da asma (controle dos sintomas e risco futuro de resultados adversos)
• Avalie o controle dos sintomas nas últimas 4 semanas;
• Identifique quaisquer outros fatores de risco para exacerbações, limitação persistente do fluxo de ar ou efeitos colaterais;
• Meça a função pulmonar no diagnóstico / início do tratamento, 3-6 meses após o início do tratamento de controle, então periodicamente, por exemplo, pelo menos uma vez a cada 1–2 anos, mas mais frequentemente em pacientes de risco e aqueles com asma grave.
- Avalie os problemas com o tratamento
• Documente a etapa do tratamento atual do paciente;
• Observe a técnica do inalador, avalie a adesão e os efeitos colaterais;
• Verifique se o paciente tem um plano de ação por escrito para a asma;
• Pergunte sobre as atitudes e objetivos do paciente em relação à asma e aos medicamentos.
- Avalie as comorbidades
• Rinite, rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade podem contribuir para os sintomas e a baixa qualidade de vida e, às vezes, para o controle deficiente da asma.
Fatores de risco adicionais potencialmente modificáveis para crise/exacerbações de asma
• Medicamentos: elevado uso de broncodilatador (se usa mais de 1 recipiente de 200 doses por mês); corticoide inalatório inadequado: não usa o corticoide inalatório prescrito; má adesão; técnica inalatória incorreta.
• Outras condições médicas: obesidade; rinossinusite crônica; alergia alimentar confirmada, gravidez.
• Exposições: tabagismo; exposição a alérgenos se sensibilizado; poluição do ar.
• Contexto: principais problemas psicológicos ou socioeconômicos.
• Função pulmonar: VEF 1 baixo, especialmente <60% do previsto; alta reversibilidade ao broncodilatador
• Outros testes em pacientes com inflamação do tipo 2: eosinófilos sanguíneos; FeNO elevado (em adultos com asma alérgica em uso de corticoide inalatório).
Outros principais fatores de risco independentes para crises (exacerbações) de asma
• Já intubado ou em unidade de terapia intensiva para asma
• ≥1 exacerbação grave nos últimos 12 meses
Fatores de risco para o desenvolvimento de limitação persistente do fluxo de ar
• História: prematuridade, baixo peso ao nascer e maior ganho de peso do bebê; hipersecreção crônica de muco.
• Medicamentos: falta de tratamento com corticoide inalatório em pacientes que tiveram uma exacerbação grave.
• Exposições: fumaça de tabaco; produtos químicos nocivos; exposições ocupacionais.
• Investigações: VEF 1 inicial baixo; expectoração ou eosinofilia no sangue
Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos
• Sistêmico: corticoide oral frequente; longo prazo, alta dose e / ou corticoide inalatório potente; também tomando inibidores P450.
• Local: alta dose ou corticoide inalatório potente, técnica inalatória inadequada.
Avaliando gravidade de asma em crianças maiores de 6 anos
Atualmente, a gravidade da asma é avaliada retrospectivamente a partir do nível de tratamento necessário para controlar os sintomas e exacerbações. Pode ser avaliada uma vez que o paciente esteja em tratamento de manutenção por vários meses e, se apropriado, a redução do tratamento foi tentada para encontrar o nível mínimo eficaz de tratamento do paciente. A gravidade da asma não é um recurso estático e pode mudar ao longo de meses ou anos.
A gravidade da asma pode ser avaliada quando o paciente está em tratamento de manutenção há vários meses:
• A asma leve é atualmente definida como asma que é bem controlada com o tratamento da etapa 1 ou etapa 2, ou seja, somente com corticoide inalatório-LABA conforme necessário ou com tratamento de manutenção de baixa dose, como corticoide inalatório de baixa dosagem, antagonistas do receptor de leucotrieno ou cromonas.
Para pacientes com indicação de corticoide inalatório-LABA, conforme necessário, a frequência de uso que deve ser considerada para representar asma bem controlada ainda não foi determinado.
• Asma moderada é a asma que é bem controlada com o tratamento da etapa 3 ou etapa 4, por exemplo, dose baixa ou média corticoide inalatório-LABA.
• Asma grave é a asma que permanece ‘não controlada’ apesar do tratamento otimizado com altas doses de corticoide inalatório-LABA, ou que requer altas doses de corticoide inalatório-LABA para evitar que se torne ‘descontrolado’.
Enquanto muitos pacientes com a asma não controlada podem ser difíceis de tratar devido a tratamento inadequado ou inapropriado ou persistente problemas de adesão ou comorbidades, como rinossinusite crônica ou obesidade, o sistema respiratório europeu Society / American Thoracic Society Task Force on Severe Asthma considerou que a definição de asma grave deve ser reservada para pacientes com asma refratária e aqueles nos quais a resposta ao tratamento das comorbidades estão incompletas.
Outras definições de gravidade
Para países com poucos recursos que atualmente não têm acesso a medicamentos como corticoide inalatório, a Organização mundial de saúde incluiu uma categoria de ‘asma grave não tratada’. Esta categoria corresponde a outras classificações de asma não controlada em pacientes que não fazem tratamento de manutenção.
‘Grave’ também é frequentemente usado para descrever a intensidade dos sintomas da asma, a magnitude da limitação do fluxo de ar ou a natureza de uma exacerbação.
A visão do paciente sobre a gravidade da asma
Os pacientes podem perceber sua asma como grave se apresentarem sintomas intensos ou frequentes, mas isso não necessariamente indicam doença grave subjacente, pois os sintomas podem rapidamente se tornar bem controlados com corticoide inalatório.
Da mesma forma, os pacientes podem perceber sua asma como leve se tiverem sintomas que são facilmente aliviados por broncodilatador, ou que são infrequentes. É importante comunicar claramente que os pacientes com sintomas leves ou infrequentes ainda podem ter sintomas graves ou mesmo exacerbações fatais, e que esse risco é substancialmente reduzido com tratamento contendo corticoide inalatório.
Qual a diferença de asma não controlada e asma grave
Embora a maioria dos pacientes com asma possa alcançar um bom controle dos sintomas e exacerbações mínimas com corticoide inalatório contendo tratamento de manutenção, alguns pacientes não atingirão um ou ambos os objetivos, mesmo com terapia máxima. Em alguns pacientes, isso é devido à asma grave verdadeiramente refratária, mas em muitos outros, é devido a comorbidades persistentes, exposições ambientais ou fatores psicossociais.
É importante distinguir entre asma grave e asma não controlada, pois a última é muito mais comum, razão para sintomas e exacerbações persistentes e pode ser melhorada mais facilmente.
Os problemas mais comuns que precisam ser excluídos antes de um diagnóstico de asma grave são:
• Técnica inalatória inadequada (até 80% dos pacientes da com asma);
• Má adesão à medicação;
• Diagnóstico incorreto de asma, com sintomas devido a condições alternativas, como a obstrução induzida da laringe, insuficiência cardíaca ou falta de condicionamento físico;
• Comorbidades e condições complicadoras, como rinossinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade e apneia obstrutiva do sono;
• Exposição continua a agentes sensibilizantes ou irritantes em casa ou no ambiente de trabalho.
Diagnóstico de crise/exacerbações de asma
As exacerbações representam uma mudança nos sintomas e na função pulmonar em relação ao estado normal do paciente. A diminuição do fluxo de ar expiratório pode ser quantificada por medições da função pulmonar, como pico de fluxo expiratório (PFE) ou volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF 1), em comparação com a função pulmonar anterior ou os valores previstos do paciente.
No cenário agudo, essas medidas são indicadores mais confiáveis da gravidade da exacerbação do que os sintomas. A frequência dos sintomas pode, entretanto, ser uma medida mais sensível do início de uma exacerbação do que o PFE.
Uma minoria de pacientes percebe mal a limitação do fluxo de ar e pode experimentar um declínio significativo na função pulmonar sem uma mudança nos sintomas. Isso afeta especialmente pacientes com histórico de asma quase fatal e também parece ser mais comum no sexo masculino.
Manejo de exacerbações de asma em crianças 6-11 anos, adolescentes e adultos
História
A história deve incluir:
• Momento de início e causa (se conhecida) da exacerbação atual;
• Gravidade dos sintomas de asma, incluindo qualquer limitação de exercício ou sono perturbador;
• Quaisquer sintomas de anafilaxia;
• Quaisquer fatores de risco para morte relacionada à asma;
• Todos os medicamentos atuais de alívio e manutenção, incluindo doses e dispositivos prescritos, padrão de adesão, qualquer alteração recente da dose e resposta à terapia atual.
Exame físico
O exame físico deve avaliar:
• Sinais de gravidade de exacerbação e sinais vitais (por exemplo, nível de consciência, temperatura, pulso, frequência respiratória, pressão arterial, capacidade de completar frases, uso de músculos acessórios, chiado).
• Fatores complicadores (por exemplo, anafilaxia, pneumonia, pneumotórax).
• Sinais de condições alternativas que podem explicar a falta de ar aguda (por exemplo, insuficiência cardíaca, obstrução laringe induzida, corpo estranho inalado ou embolia pulmonar).
Tratamento de exacerbações para crianças maiores de 6 anos, adolescentes e adultos
As principais terapias iniciais incluem a administração repetitiva de broncodilatadores inalatório de curta ação, introdução precoce de corticosteroides sistêmicos e suplementação de oxigênio com fluxo controlado.
O objetivo é aliviar rapidamente a obstrução do fluxo de ar e hipoxemia, abordando a fisiopatologia inflamatória subjacente e prevenindo recidivas.
1- Oxigenoterapia controlada (se disponível)
A oxigenoterapia deve ser titulada com a oximetria de pulso (se disponível) para manter a saturação de oxigênio em 93-95% (94-98% para crianças de 6-11 anos). Em pacientes com asma hospitalizados, a oxigenoterapia controlada ou titulada está associada a mortalidade mais baixa e melhores resultados do que oxigenoterapia em alta concentração (100%).
Oxigênio deveria não ser retido se a oximetria não estiver disponível, mas o paciente deve ser monitorado quanto a deterioração, sonolência ou fadiga devido ao risco de hipercapnia e insuficiência respiratória. Se oxigênio suplementar for administrado, oxigênio a saturação não deve ser mantida superior a 96% em adultos.
2. Beta 2 -agonistas inalados de curta ação
Para exacerbações leves a moderadas:
- Administração repetida de SABA (até 4-10 inalações a cada 20 minutos durante a primeira hora) é uma maneira eficaz e eficiente de obter reversão rápida da limitação do fluxo aéreo.
- Depois da primeira hora, a dose de SABA necessária varia de 4–10 inalações a cada 3–4 horas até 6–10 inalações a cada 1–2 horas.
A entrega de broncodilatador de curta ação por meio de um spray dosimetrado e espaçador leva a uma melhora semelhante na função pulmonar como a entrega via nebulizador; no entanto, os pacientes com asma aguda grave não foram incluídos nesses estudos.
O uso de nebulizadores pode disseminar aerossóis e, potencialmente, contribuir para a disseminação de infecções virais respiratórias.
A evidência atual não apoia o uso rotineiro de beta 2 -agonistas intravenosos em pacientes com exacerbações grave de asma.
3. Corticosteroides sistêmicos
O corticoide oral deve ser dado imediatamente, especialmente se o paciente estiver se deteriorando, ou já tiver aumentado os medicamentos de manutenção antes da apresentação.
A dose recomendada de prednisolona para adultos é 1 mg / kg / dia ou equivalente até um máximo de 50 mg / dia, e 1–2 mg / kg / dia para crianças de 6–11 anos até um máximo de 40 mg / dia. Deve ser continuado por 5-7 dias em adultos e 3-5 dias em crianças.
Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos colaterais comuns, incluindo distúrbios do sono, aumento do apetite, refluxo e mudança de humor.
Os corticosteroides sistêmicos aceleram a resolução das exacerbações e previnem recidivas, e em ambientes de cuidados agudos devem ser utilizados em todas as exacerbações, exceto nas mais leves em adultos, adolescentes e crianças de 6-11 anos. Onde possível, os corticosteroides sistêmicos devem ser administrados ao paciente em até 1 hora após a apresentação. Uso de corticosteroides sistêmicos são particularmente importantes no departamento de emergência se:
• O tratamento inicial com SABA não consegue alcançar uma melhora duradoura dos sintomas.
• A exacerbação se desenvolveu enquanto o paciente estava tomando corticoide oral.
• O paciente tem história de exacerbações anteriores que requerem corticoide oral.
Via de entrega: a administração oral é tão eficaz quanto a intravenosa. A via oral é preferida porque é mais rápida, menos invasivo e mais econômica. Para crianças, uma formulação líquida é preferida aos comprimidos. O corticoide oral requer pelo menos 4 horas para produzir uma melhora clínica.
Corticosteroides intravenosos podem ser administrados quando os pacientes estão muito dispneicos para engolir se o paciente está vomitando ou quando os pacientes requerem ventilação não invasiva ou intubação.
Em pacientes que receberam alta do departamento de emergência, um corticosteroide intramuscular pode ser uma alternativa para um curso de corticoide oral para prevenção de recaídas, especialmente se houver preocupações sobre a adesão à terapia oral. No entanto, a evidência atual não demonstra um benefício dos corticosteroides orais em relação aos intramusculares.
Dosagem: doses diárias de corticoide oral equivalentes a 50 mg de prednisolona em uma única dose matinal, ou 200 mg de hidrocortisona em doses divididas, são normalmente usadas para adultos. Para crianças, uma dose de corticoide oral de 1–2 mg / kg até um máximo de 40 mg / dia é sugerido.
Duração: cursos de 5 e 7 dias para adultos foram considerados tão eficazes quanto cursos de 10 e 14 dias respectivamente, e um curso de 3–5 dias em crianças é geralmente considerado suficiente para a maioria. Um pequeno número de estudos examinou dexametasona oral 0,6mg / kg, administrada uma vez ao dia por 1-2 dias em crianças e adultos; a taxa de recaída foi semelhante à da prednisolona por 3–5 dias, com menor risco de vômito.
Dexametasona oral não deve ser continuado além de 2 dias devido a preocupaçãos sobre os efeitos colaterais metabólicos. Se houver uma falha de resolução ou recidiva dos sintomas, deve-se considerar a troca para prednisolona. Evidências de estudos em que todos os pacientes estavam tomando corticoide inalatório de manutenção após a alta sugere que não há benefício em diminuir a dose de corticoide oral, seja no curto prazo ou ao longo de várias semanas.
4- Corticosteróides inalatório
No departamento de emergência: alta dose de corticoide inalatório administrada na primeira hora após a apresentação reduz a necessidade de hospitalização em pacientes que não estão recebendo corticosteroides sistêmicos. Quando administrado além do corticosteróides sistêmico, as evidências são conflitantes em adultos. Em crianças, administração de corticoide inalatório além de sistêmico nas primeiras horas de atendimento ao pronto-socorro podem reduzir o risco de hospitalização. No geral, os corticoides inalatórios são bem tolerados; no entanto, o custo pode ser um fator significativo, e o medicamento, a dose e a duração do tratamento com corticoide inalatório no manejo da asma no serviço de emergência permanece obscura.
5- Brometo de ipratrópio
Para adultos e crianças com exacerbações moderadas a graves, o tratamento no pronto-socorro com ambos B2 aginista e o ipratrópio, um anticolinérgico de ação curta, foi associado a menos hospitalizações e maior melhora no PFE e VEF 1 em comparação com broncodilatador sozinho. Para crianças hospitalizadas por asma aguda, nenhum benefício foi observado com adição de ipratrópio ao broncodilatador de ação curta, incluindo nenhuma redução no tempo de internação, mas o risco de náusea e tremor foi reduzido.
6- Magnésio
O sulfato de magnésio intravenoso não é recomendado para uso rotineiro em exacerbações da asma; entretanto, quando administrado como uma única infusão de 2 g durante 20 minutos, reduz as internações hospitalares em alguns pacientes, incluindo adultos com VEF 1 <25-30% do previsto na apresentação; adultos e crianças que não respondem ao tratamento inicial e têm hipoxemia persistente; e crianças cujo VEF 1 não atinge 60% do previsto após 1 hora de atendimento.
Ensaios clínicos randomizados e controlados que excluíram pacientes com asma mais grave não mostraram benefícios com a adição de magnésio intravenoso ou nebulizado em comparação com placebo no tratamento de rotina de exacerbações de asma em adultos e adolescentes ou crianças.
7- Combinações corticoide inalatório-LABA
O papel desses medicamentos no departamento de emergência ou hospital não é claro. Um estudo mostrou que a alta dose corticoide inalatorio-LABA em pacientes no departamento de emergência, todos os quais receberam prednisolona, teve eficácia semelhante e perfil de segurança para b2 agonista de curta ação, mas mais estudos são necessários.
8- Antagonistas do receptor de leucotrieno (montelucaste)
Há evidências limitadas para apoiar um papel dos anti-leucotrienos orais ou intravenosos na asma aguda. Pequenos estudos demonstraram melhora na função pulmonar, mas o papel clínico e a segurança desses agentes requerem mais estudos.
9- Antibióticos
As evidências não apoiam o uso rotineiro de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas da asma, a menos que haja forte evidência de infecção pulmonar (por exemplo, febre e expectoração).
10- Epinefrina (para anafilaxia)
A epinefrina intramuscular (adrenalina) é indicada para asma aguda associada a anafilaxia e angioedema. Não é rotineiramente indicado para outras exacerbações da asma
11- Sedativos (devem ser evitados)
A sedação deve ser estritamente evitada durante as exacerbações da asma por causa do efeito depressor respiratório de drogas ansiolíticas e hipnóticas. Uma associação entre o uso dessas drogas e mortes evitáveis por asma tem sido relatado.
O que modificar nos medicamentos de manutenção durante a crise?
Pacientes com medicação de manutenção já prescrita podem ser orientados a aumentar a dose por 2–4 semanas. Os pacientes que atualmente não estão tomando a medicação de manutenção devem ser iniciados em terapia regular contendo corticoide inalatório, uma vez que o tratamento da asma apenas com SABA não é mais recomendado.
Acompanhamento após uma exacerbação autogerida
Após uma exacerbação autogerida, os pacientes devem consultar o seu provedor de cuidados de saúde primários para uma avaliação semi-urgente (por exemplo, dentro de 1–2 semanas, mas de preferência antes de interromper os corticosteroides orais, se prescritos), para avaliação dos sintomas controle e fatores de risco adicionais para exacerbações, e para identificar a causa potencial da exacerbação.
Esta visita oferece uma oportunidade para educação adicional sobre asma por um educador treinado.
O plano de ação escrito para a asma deve ser revisado para ver se ele atende às necessidades do paciente.
Tratamento de manutenção geralmente pode ser reduzido aos níveis anteriores 2–4 semanas após a exacerbação, a menos que a história sugira que a exacerbação ocorreu em um histórico de asma mal controlada de longa data. Nesta situação, deve avaliar a técnica e adesão e até um aumento no tratamento pode ser indicado.
Pacientes adolescentes e adultos com mais de 1–2 exacerbações por ano, apesar da terapia da etapa 4-5, devem ser encaminhadas um centro especializado para avaliação.
TRATAMENTO DA ASMA EM CRIANÇAS ACIMA DE 6 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS
Escolha entre as opções de manutenção para pacientes individuais
Use a tomada de decisão compartilhada com o paciente / pais / responsável para discutir o seguinte:
1- Tratamento preferido para controle de sintomas e redução de risco
2- Características ou fenótipo do paciente
• O paciente tem alguma característica que preveja diferenças em seu risco ou tratamento futuro?
• Resposta em comparação com outros pacientes (por exemplo, fumante; história de exacerbações, eosinofilia no sangue)?
• Existem fatores de risco modificáveis ou comorbidades que podem afetar os resultados?
3- Preferência do paciente
• Quais são os objetivos, crenças e preocupações do paciente sobre asma e medicamentos?
4- Questões práticas
• Técnica do inalador: o paciente consegue usar o inalador corretamente após o treinamento?
• Adesão: com que frequência o paciente provavelmente tomará o medicamento?
• Custo para o paciente: o paciente pode pagar pelo medicamento?
Reduzindo as etapas para encontrar a dose mínima eficaz
• Considere diminuir as doses uma vez que um bom controle da asma tenha sido alcançado e mantido por cerca de 3 meses, para encontrar o menor tratamento do paciente que controla tanto os sintomas quanto as exacerbações.
• Forneça ao paciente um plano de ação por escrito para a asma, monitore de perto e agende uma consulta de acompanhamento.
• Não retire completamente o corticoide inalatório, a menos que seja necessário temporariamente para confirmar o diagnóstico de asma.
Para pacientes com um ou mais fatores de risco para exacerbações
• Prescrever medicamentos contendo corticoide inalatório, de preferência das opções da etapa 1, ou seja, com corticoide inalatório-LABAconforme necessário como medicamento de crise; fornecer um plano de ação escrito para a asma; e providenciar revisão com mais frequência do que para pacientes de baixo risco.
• Identificar e abordar os fatores de risco modificáveis (por exemplo, tabagismo, baixa função pulmonar, uso excessivo de SABA).
• Considere estratégias e intervenções não farmacológicas para auxiliar no controle dos sintomas e redução do risco, (por exemplo, conselhos para parar de fumar, exercícios respiratórios, algumas estratégias de prevenção).
MEDICAMENTOS PARA ASMA
Quando comparados com medicamentos usados para outras doenças crônicas, a maioria dos medicamentos usados para o tratamento de asma têm proporções terapêuticas muito favoráveis. Entre as opções farmacológicas para longo prazo no tratamento da asma se enquadra nas seguintes três categorias principais:
• Medicamentos de manutenção:
Esses medicamentos contêm corticoide inalatório e são usados para reduzir a inflamação das vias aéreas, controlar sintomas e reduzir riscos futuros, como exacerbações e declínio relacionado na função pulmonar. Em pacientes com asma leve, o tratamento de manutenção pode ser administrado por meio de corticoide inalatório-LABA de baixa dosagem conforme necessário, tomado quando os sintomas ocorrem e antes do exercício. A dose e o regime de medicamentos de manutenção devem ser otimizados para minimizar o risco de efeitos colaterais de medicamentos, incluindo riscos de necessidade de corticosteroides orais.
• Medicamentos de crise:
Estes são fornecidos a todos os pacientes para alívio dos sintomas da asma conforme necessário, incluindo durante o agravamento da asma ou exacerbações. Eles também são recomendados para a prevenção de exercícios a curto prazo.
Os medicamentos de crise incluem corticoide inalatório-LABA de baixa dosagem conforme necessário (o medicamento preferido, mas não se o tratamento de manutenção contiver um corticoide inalatório-LABA diferente) ou SABA conforme necessário.
Uso excessivo de SABA (por exemplo dispensação de três ou mais latas de 200 doses em um ano, correspondendo ao uso médio mais do que diário) aumenta o risco de exacerbações da asma. Reduzir e, idealmente, eliminar a necessidade de SABA é uma meta importante no controle da asma e uma medida do sucesso do tratamento da asma.
• Terapias complementares para pacientes com asma grave:
Podem ser consideradas quando os pacientes apresentam sintomas persistentes e / ou exacerbações, apesar do tratamento otimizado com medicamentos de altas doses (geralmente corticoide inalatório-LABA) e tratamento de fatores de risco modificáveis.
Tratamento inicial de manutenção
Para obter os melhores resultados, o tratamento contendo corticoide inalatório deve ser iniciado o mais rápido possível após o diagnóstico da asma, pois as evidências sugerem que:
• O início precoce de corticoide inalatório de baixa dose em pacientes com asma leva a uma melhora maior na função pulmonar do que se os sintomas estão presentes há mais de 2–4 anos.
• Pacientes que não tomam corticoide inalatório que experimentam uma exacerbação grave têm um declínio maior da função pulmonar no futuro comparado com aqueles que já iniciaram o corticoide inalatório.
• Para pacientes com asma ocupacional, remoção precoce da exposição ao agente sensibilizante e tratamento de manutenção precoce o tratamento aumenta a probabilidade de resolução dos sintomas e melhora da função pulmonar e a hiperresponsividade das vias aéreas.
Abordagem personalizada para ajustar o tratamento da asma em crianças de 6 a 11 anos, adolescente e adultos
Uma vez que o tratamento da asma tenha sido iniciado, as decisões de tratamento em curso são baseadas em um ciclo personalizado de avaliação, ajuste de tratamento e revisão da resposta. Para cada paciente, além de tratamento de fatores de risco modificáveis, a medicação de controle pode ser ajustada para cima ou para baixo em uma abordagem gradual para alcançar um bom controle dos sintomas e minimizar o risco futuro de exacerbações, limitação persistente do fluxo de ar e efeitos colaterais de medicamentos. Uma vez que um bom controle da asma tenha sido mantido por 2-3 meses, o tratamento pode ser escalonado para baixo para encontrar o tratamento eficaz mínimo do paciente.
As origens étnicas e raciais das pessoas podem estar associadas a diferentes respostas ao tratamento. Estes não são necessariamente associadas a diferenças genéticas. Os contribuintes são provavelmente multifatoriais, incluindo diferenças em exposições, desvantagem social, dieta e comportamento de busca de saúde.
Se um paciente apresentar sintomas e / ou exacerbações não controladas persistentes, apesar de 2-3 meses de tratamento de controle, avaliar e corrigir os seguintes problemas comuns antes de considerar qualquer etapa do tratamento:
• Técnica inalatória incorreta;
• Baixa adesão;
• Exposição persistente em casa / trabalho a agentes como alérgenos, fumaça de tabaco, poluição do ar interno ou externo, ou a medicamentos como betabloqueadores ou (em alguns pacientes) antiinflamatórios não esteróides (AINEs);
• Comorbidades que podem contribuir para sintomas respiratórios e baixa qualidade de vida;
• Diagnóstico incorreto;
Antes de iniciar o tratamento inicial de manutenção
• Registre evidências para o diagnóstico de asma;
• Registre o nível de controle dos sintomas e os fatores de risco do paciente, incluindo a função pulmonar;
• Considere os fatores que influenciam a escolha entre as opções de tratamento disponíveis, incluindo prováveis adesão ao tratamento diário, principalmente se o medicamento de crise for SABA;
• Certifique-se de que o paciente pode usar o inalador corretamente;
• Agende uma consulta para uma visita de acompanhamento.
Depois de iniciar o tratamento de manutenção inicial
• Revise a resposta do paciente após 2–3 meses ou antes, dependendo da urgência clínica;
• Verifique a adesão e a técnica inalatória com frequência;
• Abandone o tratamento assim que um bom controle tenha sido mantido por 3 meses.
Não recomendado
A GINA não recomenda mais o tratamento somente com broncodilatador de curta ação para adolescentes e adultos.
Em adultos, os agentes anticolinérgicos inalados, como o ipratrópio, são alternativas potenciais ao broncodilatador de curta ação para o alívio de rotina dos sintomas da asma; no entanto, esses medicamentos têm um início de ação mais lento do que o SABA inalado.
O broncodilatador oral e teofilina têm um maior risco de efeitos colaterais e não são recomendados. Nenhum estudo de segurança de longo prazo foi realizado para avaliar o risco de exacerbações graves com esses medicamentos de alívio em pacientes que também não tomam corticoide inalatório.
O LABA de início rápido, é tão eficaz quanto SABA e como um medicamento de alívio em adultos e crianças, e reduz o risco de exacerbações graves em 15-45% em comparação com SABA conforme necessário, mas o uso de regular ou LABA frequente sem corticoide inalatório é fortemente desencorajado devido ao risco de exacerbações.
Intensificando o tratamento da asma
A asma é uma condição variável e podem ser necessários ajustes periódicos de tratamento por parte do médico e / ou do paciente.
• Ajuste diário: para pacientes cujo inalador de alívio é a combinação de corticoide inalatório-LABA, o paciente ajusta o número de doses de corticoide inalatório-LABA conforme necessário, de um dia para o outro, de acordo com seus sintomas. Esta estratégia reduz o risco de desenvolver uma exacerbação grave exigindo corticosteroides orais nas próximas 3–4 semanas.
• Intensificação de curto prazo (por 1–2 semanas): Um aumento de curto prazo na dose de manutenção de corticoide inalatório por 1–2 semanas pode ser necessário; por exemplo, durante infecções virais ou exposição sazonal a alérgenos. Isso pode ser iniciado pelo paciente de acordo com seu plano de ação escrito para a asma, ou pelo profissional de saúde.
• Intensificação sustentada (por pelo menos 2–3 meses): Embora, a maioria dos benefícios do corticoide inalatório são obtidos com baixas dose, a responsividade individual do corticoide inalatório varia, e alguns pacientes cuja asma não é controlada com doses baixas de corticoide inalatório-LABA, apesar da boa adesão e técnica correta, pode se beneficiar do aumento da dose de manutenção. Uma intensificação no tratamento pode ser recomendada se os sintomas forem confirmados como sendo devidos a asma; técnica inalatória e adesão são satisfatórias; e fatores de risco modificáveis, como tabagismo, foram excluídos. Se não houver resposta, o tratamento deve ser reduzido ao nível anterior e tratamento alternativo ou encaminhamento considerado.
Tratando outros fatores de risco modificáveis
Alguns pacientes continuam a apresentar exacerbações, mesmo com as doses máximas do tratamento atual. Tendo pelo menos uma exacerbação aumenta o risco de um paciente ter outro nos próximos 12 meses.
Na prática clínica, o risco de exacerbação pode ser reduzido otimizando os medicamentos para asma e identificando e tratamento de fatores de risco modificáveis.
OUTRAS TERAPIAS
- Imunoterapia com alérgenos
A imunoterapia específica para alérgenos pode ser uma opção de tratamento em que a alergia desempenha um papel proeminente, incluindo asma com rinoconjuntivite alérgica.
Existem atualmente duas abordagens:
- Imunoterapia subcutânea (SCIT)
- Imunoterapia sublingual (SLIT)
Imunoterapia subcutânea (SCIT)
A SCIT envolve a identificação e o uso de alérgenos clinicamente relevantes e a administração de extratos de forma progressiva para induzir dessensibilização e / ou tolerância.
Em comparação com as opções farmacológicas e de prevenção, os benefícios potenciais da SCIT devem ser pesados contra o risco de efeitos adversos e a inconveniência e custo do curso prolongado de terapia.
Imunoterapia sublingual (SLIT)
Efeitos modestos foram identificados em uma revisão sistemática de SLIT para asma em adultos e crianças, mas houve preocupação com o desenho de muitos dos estudos. As evidências de resultados importantes, como exacerbações e a qualidade de vida permanece limitada. Existem poucos estudos comparando a SLIT com a terapia farmacológica para asma.
2. Vacinas
A gripe causa morbidade e mortalidade significativas na população em geral e contribui para exacerbações na asma. Em 2020, muitos países viram uma redução nas doenças relacionadas à influenza, provavelmente devido à lavagem das mãos, máscaras e distanciamento social / físico introduzidos por causa da pandemia COVID-19.
O risco de infecção por influenza em si pode ser reduzido pela vacinação anual.
Não há evidências de um aumento nas exacerbações da asma após a vacinação contra a gripe em comparação com o placebo.
Pessoas com asma, especialmente crianças e idosos, correm maior risco de doença pneumocócica, mas há evidências insuficientes para recomendar a vacinação pneumocócica de rotina em pessoas com asma.
• Aconselhe os pacientes com asma moderada a grave a receber vacinação contra a gripe todos os anos, ou pelo menos quando é recomendada a vacinação da população em geral.
• Não há evidências suficientes para recomendar a vacinação pneumocócica de rotina em pessoas com asma.
• A recomendação atual é para um intervalo de 14 dias entre a vacinação COVID-19 e a vacinação contra influenza.
3. Vitamina D
Vários estudos transversais mostraram que os baixos níveis séricos de vitamina D estão ligados a função pulmonar prejudicada, maior frequência de exacerbações e redução da resposta aos corticosteroides. A suplementação de vitamina D pode reduzir a taxa de exacerbação da asma exigindo tratamento com corticosteroides sistêmicos em pacientes asmáticos com 25 (OH) D basal de menos de 25 nmol / L.
ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Além dos tratamentos farmacológicos, outras estratégias podem ser consideradas quando relevantes, para auxiliar na melhoria do controle dos sintomas e / ou redução do risco futuro.
- Parar de fumar e evitar a fumaça do tabaco no ambiente
O tabagismo tem vários efeitos deletérios em pessoas com asma estabelecida, além de outros efeitos deletérios bem conhecidos, como aumento do risco de câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doença cardiovascular; e, com a exposição na gravidez, aumento do risco de asma e infecções respiratórias inferiores em crianças.
Em pessoas com asma (crianças e adultos), a exposição à fumaça passiva aumenta o risco de hospitalização e controle da asma. O tabagismo ativo está associado ao aumento do risco de mau controle da asma, internações hospitalares e, em alguns estudos, morte por asma; aumenta a taxa de declínio da função pulmonar e pode levar à DPOC; e reduz a eficácia dos corticosteróides inalados e orais. Depois de parar de fumar, a função pulmonar melhora e a inflamação das vias aéreas diminui.
2. Atividade física
Para pessoas com asma, como na população em geral, a atividade física moderada regular tem benefícios importantes para a saúde incluindo redução do risco cardiovascular e melhoria da qualidade de vida. Há algumas evidências de que o treinamento de exercícios aeróbicos pode ter um pequeno efeito benéfico no controle dos sintomas da asma e na função pulmonar, embora não na inflamação das vias aéreas.
A melhora da aptidão cardiopulmonar pode reduzir o risco de dispneia não relacionada à limitação do fluxo de ar ser por engano atribuído à asma.
Em jovens com asma, o treinamento de natação é bem tolerado e leva ao aumento da função pulmonar e aptidão cardiopulmonar; no entanto, existem algumas preocupações sobre a exposição ao cloro e tricloramina com piscinas.
O exercício é uma causa importante de sintomas de asma para muitos pacientes com asma, mas o broncoespasmo induzido pelo exercício geralmente pode ser reduzido com manutenção corticoide inalatório. Os primeiros sintomas relacionados ao exercício podem ser controlados com aquecimento antes do exercício, e / ou tomando broncodilatador de curta ação ou corticoide inalatório-LABA em dose baixa antes ou durante o exercício.
Não há evidências suficientes para recomendar uma forma de atividade física sobre a outra.
3. Evitar exposições ocupacionais
As exposições ocupacionais a alérgenos ou sensibilizantes são responsáveis por uma proporção substancial da incidência de início na idade adulta de asma. Uma vez que um paciente ficou sensibilizado a um alérgeno ocupacional, o nível de exposição necessário para induzir os sintomas podem ser extremamente baixos e as exacerbações resultantes tornam-se cada vez mais graves.
No manejo da asma ocupacional, identificar e eliminar os sensibilizantes ocupacionais o mais rápido possível, e remover pacientes sensibilizados de qualquer exposição posterior a esses agentes.
4. Evitar medicamentos que podem piorar a asma
A aspirina e outros AINEs (anti-inflamatório não esteroide) podem causar exacerbações graves. Os beta-bloqueadores, podem causar broncoespasmo e têm sido implicados em algumas mortes por asma.
Para pessoas com asma que podem se beneficiar do tratamento com beta-bloqueadores orais ou oftálmicos, a decisão de prescrever esses medicamentos devem ser feitos caso a caso, e o tratamento só deve ser iniciado sob controle acompanhamento médico por especialista.
A asma não deve ser considerada uma contra-indicação absoluta para o uso de beta-bloqueadores cardiosseletivos quando eles são indicado para eventos coronários agudos, mas os riscos e benefícios relativos devem ser considerados.
5. Evitar alérgenos internos
Muitos pacientes com asma reagem a vários fatores que são onipresentes no ambiente, e evitar esses fatores completamente é geralmente impraticável e muito oneroso para o paciente. Medicamentos para manter um bom controle da asma têm um papel importante porque os pacientes são frequentemente menos afetados por fatores ambientais quando sua asma está bem controlada.
Há evidências conflitantes sobre se as medidas para reduzir a exposição a alérgenos internos são eficazes na redução sintomas de asma. A maioria das intervenções isoladas não conseguiu atingir uma redução suficiente na carga de alérgenos para levar à melhora clínica. É provável que nenhuma intervenção individual alcance benefícios suficientes para ser custo eficaz.
Um estudo de iscas inseticidas em casas erradicou baratas por um ano e levou a uma diminuição significativa dos sintomas, melhora da função pulmonar e menos uso de cuidados de saúde para crianças com asma moderada a grave.
Ácaros domésticos: esses ácaros vivem e se desenvolvem em muitos locais da casa, por isso são difíceis de reduzir e impossível de erradicar. Uma revisão sistemática de intervenções de múltiplos componentes para reduzir alérgenos, incluindo o ácaro de poeira doméstica não mostrou nenhum benefício para asma em adultos e um pequeno benefício para crianças. Um estudo que usou uma aplicação rigorosa abordagem integrada para o controle de ácaros levou a uma redução significativa nos sintomas, uso de medicamentos e melhora na função pulmonar de crianças com sensibilização aos ácaros e asma. No entanto, esta abordagem é complicada e cara e geralmente não é recomendado.
Animais com pêlo: evitar completamente os alérgenos de animais com pelo é impossível para pacientes sensibilizados, pois esses alérgenos são onipresentes fora de casa nas escolas, no transporte público.
Embora a remoção de tais animais da casa de um paciente sensibilizado seja encorajada, pode levar muitos meses antes os níveis de alérgenos diminuem, e a eficácia clínica desta e de outras intervenções permanece não comprovada.
Roedores de pragas: pacientes sintomáticos com suspeita de exposição doméstica a roedores de pragas devem ser avaliados com prick teste ou IgE específica, pois a exposição pode não ser aparente, a menos que haja uma infestação óbvia. Evidência de alto nível para a eficácia da remoção de roedores está faltando, já que a maioria das intervenções de manejo integrado de pragas também remove outras fontes de alérgenos; um estudo não controlado mostrou melhora clínica comparável com redução de pragas educação e manejo integrado de pragas.
Baratas: as medidas de prevenção para baratas são apenas parcialmente eficazes na remoção de alérgenos residuais e faltam evidências de benefício clínico.
Fungos: a exposição a fungos foi associada a exacerbações da asma. O número de esporos de fungos pode ser reduzido pela remoção ou limpeza de objetos carregados de mofo. Ar-condicionado e desumidificadores podem ser usados para reduzir umidade para menos de 50% e para filtrar grandes esporos de fungos. No entanto, o ar-condicionado e a vedação das janelas também foi associado a aumentos de alérgenos de fungos e ácaros da poeira doméstica.
Embora as estratégias de prevenção de alérgenos possam ser benéficas para alguns pacientes sensibilizados, muitas vezes são complicados e caro, e não há métodos validados para identificar aqueles que provavelmente se beneficiarão.
6. Dieta saudável
Na população em geral, uma dieta rica em frutas e vegetais frescos tem muitos benefícios para a saúde, incluindo a prevenção de muitas doenças crônicas e formas de câncer. Muitos estudos epidemiológicos relatam que uma dieta rica em frutas e vegetais é associado a um menor risco de asma e declínio da função pulmonar. Há algumas evidências de que o aumento de frutas e a ingestão de vegetais leva a uma melhora no controle da asma e a uma redução do risco de exacerbações.
7. Redução de peso para pacientes obesos
A asma pode ser mais difícil de controlar em pacientes obesos, o risco de exacerbações é maior, e a resposta a corticoide inalatório pode ser reduzido. Existem evidências limitadas sobre o efeito da perda de peso no controle da asma. Em alguns estudos, a perda de peso melhorou o controle da asma, a função pulmonar e o estado de saúde, e reduziu a necessidade de medicamentos em obesos com asma. Os resultados mais impressionantes foram observados após a cirurgia bariátrica, mas até 5-10% a perda de peso com dieta, com ou sem exercícios, pode levar à melhora do controle da asma e da qualidade de vida.
8. Exercícios de respiração
Uma revisão sistemática de estudos de exercícios de respiração e / ou relaxamento em adultos com asma, relatou melhorias nos sintomas, qualidade de vida e / ou medidas psicológicas, mas sem efeito consistente na função pulmonar e sem redução do risco de exacerbações.
Os exercícios respiratórios podem ser considerados como um suplemento às estratégias convencionais de gestão da asma para sintomas e qualidade de vida, mas não melhoram a função pulmonar nem reduzem o risco de exacerbação.
9. Evitar a poluição do ar interno
Além do fumo passivo e ativo, outros poluentes do ar interior importantes que são conhecidos por impactar nas vias respiratórias saúde incluem óxido nítrico, óxidos de nitrogênio, monóxido de carbono, dióxido de carbono, dióxido de enxofre, formaldeído e biológicos (endotoxina). As fontes incluem cozinhar em aparelhos de aquecimento, especialmente se eles não estão externamente (ventilado). Instalação de aquecimento não poluente e mais eficaz (bomba de calor, queimador de pellets de madeira, gás fluido) nas residências de crianças com asma não melhoram significativamente a função pulmonar, mas reduzem significativamente os sintomas de asma.
Incentive as pessoas com asma a usar fontes de aquecimento e não cozinhar com poluentes e que as fontes de poluentes sejam ventiladas ao ar livre sempre que possível.
10. Estratégias para lidar com o estresse emocional
O estresse emocional pode levar a exacerbações de asma em crianças e adultos. Hiperventilação associada ao riso, choro, raiva ou medo podem causar estreitamento das vias aéreas. Os ataques de pânico têm um efeito semelhante. No entanto, é importante observar que a asma não é principalmente um distúrbio psicossomático. Durante momentos estressantes, a adesão à medicação também pode diminuir.
11. Prevenção de alérgenos ao ar livre
Para pacientes sensibilizados a alérgenos externos, como pólen e fungos, eles são impossíveis de evitar completamente.
Para pacientes sensibilizados, fechar janelas e portas, permanecer dentro de casa quando as contagens de pólen e mofo são mais altas, e o uso de ar-condicionado pode reduzir a exposição.
12. Evitar a poluição do ar externo
Meta-análise de estudos epidemiológicos mostrou uma associação significativa entre poluentes atmosféricos, como o ozônio, óxidos de nitrogênio, aerossóis ácidos e partículas e sintomas ou exacerbações da asma.
Certas condições climáticas e atmosféricas, como tempestades, podem desencadear exacerbações de asma por uma variedade de mecanismos, incluindo poeira e poluição, aumentando o nível de alérgenos respiráveis e causando mudanças na temperatura e / ou umidade.
Em geral, quando a asma está bem controlada, não há necessidade de os pacientes modificarem seu estilo de vida para evitar situações desfavoráveis em condições externas (poluentes do ar, clima).
Pode ser útil, sempre que possível, durante condições ambientais desfavoráveis (clima muito frio, baixa umidade ou alta poluição do ar) para evitar atividades físicas extenuantes ao ar livre e permanecer dentro de casa em um ambiente climatizado; e para evitar ambientes poluídos durante infecções virais.
13. Evitar alimentos e produtos químicos alimentares
A alergia alimentar como fator de exacerbação da asma é incomum e ocorre principalmente em crianças pequenas.
Produtos químicos alimentares, de ocorrência natural ou adicionados durante o processamento, também podem desencadear sintomas de asma, especialmente quando a asma é mal controlada.
Evitar alimentos não deve ser recomendado, a menos que uma alergia ou sensibilidade química alimentar tenha sido claramente demonstrado, geralmente por desafios orais cuidadosamente supervisionados.
Se a alergia alimentar for confirmada, evitar o alérgeno alimentar pode reduzir as exacerbações da asma.
A sensibilidade muitas vezes diminui quando o controle geral da asma melhora.
Referência:
2021 GINA- Global Initiative for Asthma – Global Initiative for Asthma – GINA (ginasthma.org)
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