Bebê chiador: pode ser asma?

É possível diagnosticar asma em crianças menores de 5 anos?

A asma é a doença crônica mais comum da infância e a principal causa de morbidade crônica na infância. O início da asma é mais precoce no sexo masculino do que no sexo feminino. 

Nenhuma intervenção ainda demonstrou prevenir o desenvolvimento da asma ou modificar seu curso natural a longo prazo. 

A atopia está presente na maioria das crianças com asma com mais de 3 anos de idade e sensibilização específica a alérgenos (e particularmente sensibilizações múltiplas no início da vida) é um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de asma. 

Fenótipos de sibilância

No passado, foram propostas duas classificações principais de sibilância.

 1. Classificação baseada em sintomas: 

• Chiado episódico (chiado durante períodos, muitas vezes com sintomas ausentes entre os episódios);
• Chiado por múltiplos gatilhos (sibilância episódica com sintomas que também ocorrem entre esses episódios, por exemplo, durante o sono ou com gatilhos, como atividade, riso ou choro).

2. Classificação baseada em tempo:

• Sibilância transitória (os sintomas começaram e terminaram antes dos 3 anos de idade); 
• Chiado persistente (os sintomas começaram antes dos 3 anos de idade e continuaram depois dos 6 anos);
• Sibilância de início tardio(os sintomas começaram após os 3 anos de idade).

No entanto, a alocação prospectiva de crianças individuais para esses fenótipos tem sido um desafio na prática clínica, e a utilidade destes e de outros sistemas de classificação e previsão de asma permanecem um assunto de investigação ativa. 

Sibilância induzida por vírus: Bebê chiador? Asma? Outros diagnósticos?

Sibilância recorrente ocorre em uma grande proporção de crianças menores de 5 anos. É geralmente associado com infecções do trato respiratório superior (IVAS), que ocorrem nessa faixa etária em torno de 6 a 8 vezes por ano. 

Algumas infecções virais (vírus sincicial respiratório e rinovírus) estão associados a sibilância recorrentes ao longo da infância. 

Chiado nesta faixa etária é uma condição altamente heterogênea e nem toda sibilância indica asma. Uma grande proporção de respiração ofegante em crianças pequenas é induzida por vírus, quer a criança tenha asma ou não. Portanto, saber se o chiado associado com uma infecção respiratória é realmente um evento isolado ou representa uma apresentação clínica recorrente de asma infantil pode ser difícil.

Sintomas que nos ajudam no diagnóstico diferencial de doenças respiratórias

• Sibilo/ chiado no peito: sibilo é o sintoma mais comum e específico associado à asma em crianças menores de 5 anos. 
• Respiração ofegante ocorre em vários padrões diferentes, mas um chiado que ocorre de forma recorrente, durante o sono, ou com gatilhos, como atividade física, rir ou chorar é compatível com o diagnóstico de asma. 
• Tosse: a tosse devido à asma é geralmente não produtiva, recorrente e / ou persistente e geralmente é acompanhada de chiado no peito e dificuldades respiratórias. 
• A rinite alérgica pode estar associada à tosse na ausência de asma. 
• Uma tosse noturna (quando a criança está dormindo) ou uma tosse que ocorre com exercício, riso ou choro, na ausência de uma aparente infecção respiratória, nos faz pensar no diagnóstico de asma. 
• O resfriado comum e outras doenças respiratórias também são associados à tosse. 
• Tosse prolongada na infância e tosse sem sintomas de resfriado estão associadas a asma relatada pelos pais e diagnosticada pelo médico, independente da respiração ofegante do bebê. 
• As características da tosse na infância podem ser marcadores precoces de suscetibilidade à asma, principalmente entre crianças com asma materna. 
• Falta de ar: os pais também podem usar termos como respiração difícil, respiração pesada ou falta de ar. A falta de ar que ocorre durante o exercício e é recorrente aumenta a probabilidade de diagnóstico de asma. Em bebês e crianças pequenas, chorar e rir são equivalentes a exercícios em crianças mais velhas.
• Atividade e comportamento social. a atividade física é um importante desencadeador dos sintomas de asma em crianças pequenas. 
• Crianças pequenas com mal controle da asma muitas vezes se abstém de jogos extenuantes ou exercícios para evitar os sintomas, mas muitos pais não sabem disso. 
• Brincar é importante para o desenvolvimento físico e social normal de uma criança. Por este motivo, uma revisão cuidadosa das atividades diárias da criança, incluindo sua vontade de andar e brincar, é importante quando avaliar um diagnóstico potencial de asma em uma criança. 
• Os pais podem relatar alterações de irritabilidade, cansaço e humor em seu filho como o principal problema quando a asma não está bem controlada.

Diagnóstico clínico de asma

• Pode ser desafiador fazer um diagnóstico confiável de asma em crianças menores de 5 anos, porque sintomas respiratórios episódicos, como chiado e tosse, também são comuns em crianças sem asma, especialmente naquelas com 0–2 anos, e não é possível avaliar rotineiramente a limitação do fluxo aéreo ou a responsividade ao broncodilatador nesta idade. 
• Uma abordagem baseada em probabilidade, com base no padrão de sintomas durante e entre as infecções virais de vias respiratórias, podem ser úteis para discussão com pais / responsáveis. Isso permite que decisões individuais sejam feitas sobre a possibilidade de realizar um teste de tratamento de manutenção. 

É importante tomar decisões para cada criança individualmente, para evitar tratamentos excessivos ou insuficientes

Fatores que aumenta a probabilidade de ser asma

• Chiado ou tosse que ocorre com exercícios, rindo ou chorando, ou exposição ao tabaco ou fumaça, particularmente na ausência de uma aparente infecção respiratória.
• Tosse não produtiva recorrente ou persistente que pode piorar á noite ou acompanhado de respiração ofegante e dificuldade respiratória.
• Uma história de outra doença alérgica (eczema ou rinite alérgica), sensibilização a alérgenos ou asma em parentes de primeiro grau.
• Melhora clínica durante 2–3 meses de tratamento de controle e piora após a interrupção.

Um diagnóstico de asma em crianças é, portanto, amplamente baseado em padrões de sintomas recorrentes combinados com uma avaliação clínica cuidadosa da história familiar e achados físicos com consideração cuidadosa do diagnóstico diferencial. 

Uma história familiar positiva de distúrbios alérgicos, ou a presença de atopia ou sensibilização alérgica fornecem suporte preditivo adicional, pois a sensibilização alérgica precoce aumenta a probabilidade de uma criança com sibilância desenvolver asma persistente.

Testes para ajudar no diagnóstico

Embora nenhum teste específico e definitivo diagnostique asma com certeza, em crianças menores de 5 anos, o seguinte são adjuntos úteis:

• Teste terapêutico

Um teste de tratamento por pelo menos 2–3 meses com beta 2 -agonista de curta ação conforme necessário e dose baixa regular com corticosteroides inalatórios podem fornecer algumas orientações sobre o diagnóstico de asma.

A resposta deve ser avaliada pelo controle dos sintomas (diurno e noturno) e pela frequência dos episódios de sibilância e exacerbações.

Melhoria clínica marcada durante o tratamento e deterioração quando o tratamento é interrompido, apoiam um diagnóstico de asma. Devido à natureza variável da asma em crianças pequenas, pode ser necessário repetir um ensaio terapêutico para confirmar o diagnóstico.

• Testes de sensibilização alérgica

A sensibilização a alérgenos pode ser avaliada por meio de teste cutâneo de picada (prick test) ou imunoglobulina E específica para alérgenos.

A sensibilização está presente na maioria das crianças asmáticas a partir dos 3 anos de idade; no entanto, ausência de sensibilização a aeroalérgenos comuns não exclui o diagnóstico de asma. A sensibilização alérgica é o melhor preditor de desenvolvimento de asma persistente. 

• Radiografia de tórax

As radiografias raramente são indicadas; no entanto, se houver dúvida sobre o diagnóstico de asma em um chiado ou tosse, uma radiografia simples de tórax pode ajudar a excluir anormalidades estruturais (por exemplo, enfisema lobar congênito, anel vascular), infecções crônicas como tuberculose, corpo estranho inalado ou outros diagnósticos. Outras investigações de imagem podem ser apropriadas, dependendo da condição considerada.

• Teste de função pulmonar

Devido à incapacidade da maioria das crianças menores de 5 anos de realizar manobras expiratórias reprodutíveis, o teste de função pulmonar, testes de provocação brônquica e outros testes fisiológicos não têm um papel importante no diagnóstico de asma nesta idade. No entanto, aos 5 anos de idade, muitas crianças são capazes de realizar espirometria reprodutível se treinadas por um técnico experiente e com incentivos visuais.

Objetivo do controle da asma

Os objetivos do manejo da asma em crianças pequenas são semelhantes aos de pacientes mais velhos:

• Para alcançar um bom controle dos sintomas e manter os níveis normais de atividade;
• Para minimizar o risco de crises de asma, desenvolvimento pulmonar prejudicado e efeitos colaterais de medicamentos.

Controle da asma significa até que ponto as manifestações da asma são controladas, com ou sem tratamento. 

Tem dois componentes: o estado de asma da criança nas últimas quatro semanas (controle dos sintomas atuais), e como a asma pode afetá-los no futuro (risco futuro). 

Avaliando o controle dos sintomas da asma

Definir o controle satisfatório dos sintomas em crianças menores de 5 anos depende de informações provenientes da família e cuidadores, que podem não estar cientes de quantas vezes a criança experimentou sintomas de asma, ou que seus sintomas respiratórios representam asma não controlada. 

Avaliação do controle da asma em menores de 5 anos

1. Controle dos sintomas: nas últimas 4 semanas?

2. Risco futuro de resultados ruins para asma

• Sintomas de asma não controlados;

• Uma ou mais exacerbações graves (atendimento ao pronto-socorro, hospitalização ou uso de corticoide oral) no ano anterior;

• O início da estação usual de ‘crises’ da criança (especialmente se outono);

• Exposições: fumaça de tabaco; poluição do ar interno ou externo; alérgenos internos (por exemplo, ácaros do pó doméstico, barata, animais de estimação, mofo), especialmente em combinação com infecção viral;

• Principais problemas psicológicos ou socioeconômicos para a criança ou família;

• Má aderência com a medicação de controle ou técnica inalatória incorreta;

• Poluição externa.

Fatores de risco para limitação persistente do fluxo de ar

• Asma grave com várias hospitalizações;
• História de bronquiolite.

Fatores de risco para efeitos colaterais de medicamentos

• Sistêmico: cursos frequentes de corticoides orais, alta dose e / ou corticoide inalatório potente;

• Local: dose moderada / alta ou corticoide inalatório potente; técnica inalatória incorreta; falha em proteger a pele ou os olhos ao usar o corticoide inalatório por nebulizador ou espaçador com máscara facial.

Avaliando o risco futuro de resultados adversos

• A relação entre o controle dos sintomas e o risco futuro de resultados adversos, como exacerbações não foi suficientemente estudado em crianças pequenas. Embora possam ocorrer exacerbações em crianças após meses aparentemente com bom controle dos sintomas, o risco é maior se o controle dos sintomas atuais for insuficiente. 
• Crianças pré-escolares com alto risco de asma que foram tratados com corticoide inalatório de baixa dose diária experimentaram menos dias de sintomas de asma e um risco reduzido de exacerbações do que aqueles que receberam placebo.
• O risco futuro de danos devido a doses excessivas de corticosteróides inalados ou sistêmicos também deve ser evitado. Isso pode ser minimizado, garantindo que o tratamento prescrito seja apropriado e reduzido à menor dose que mantém controle satisfatório dos sintomas e minimiza as exacerbações. 
• A altura da criança deve ser medida e registrada pelo menos anualmente, visto que a velocidade de crescimento pode ser menor nos primeiros 1–2 anos de tratamento com corticoide inalatório.
• Se diminuir a velocidade de crescimento, outros fatores devem ser considerados, incluindo asma mal controlada, uso frequente de corticoides orais, má nutrição e encaminhamento devem ser considerados.
• Essa diminuição da velocidade de crescimento não é progressiva ou cumulativa, e o único estudo que examinou os resultados de longo prazo mostrou uma diferença de apenas 0,7% na altura adulta. 
• Se o corticoide inalatório for administrado por meio de uma máscara facial ou nebulizador, a pele do nariz e ao redor da boca deve ser limpa logo após a inalação para evitar efeitos colaterais locais, como erupção cutânea com os corticoides (vermelhidão e atrofia).
• Deve-se usar a dose mínima efetiva de corticoide inalatório para manter um bom controle da asma. 

Prevenção da asma

O desenvolvimento e a persistência da asma são impulsionados por interações gene-ambiente. Para as crianças, uma ‘janela de oportunidade ‘para prevenir a asma existe no útero e no início da vida, mas os estudos de intervenção são limitados.

As recomendações atuais para a prevenção da asma em crianças, com base em evidências de alta qualidade ou consenso, incluem:

• Evite a exposição à fumaça do tabaco ambiental durante a gravidez e o primeiro ano de vida;
• Incentivar o parto vaginal sempre que possível.;
• Aconselhar a amamentação por seus benefícios gerais para a saúde (não necessariamente para a prevenção da asma);
• Sempre que possível, evite o uso de paracetamol (acetaminofeno) e antibióticos de amplo espectro durante o primeiro ano de vida.
• Identificação e correção da insuficiência de vitamina D em mulheres com asma que estão grávidas ou planejando gravidez, pode reduzir o risco de episódios de sibilância no início da vida.

Fatores que podem aumentar ou diminuir o risco de asma em crianças

A asma é geralmente considerada uma doença heterogênea cujo início e persistência são impulsionados por genes -interações com o ambiente. A mais importante dessas interações pode ocorrer no início da vida e mesmo no útero. Há consenso de que existe uma ‘janela de oportunidade’ durante a gravidez e no início da vida, quando fatores ambientais podem influenciar o desenvolvimento da asma. 

Vários fatores ambientais, biológicos e sociológicos, podem ser importantes no desenvolvimento da asma. Os dados que apoiam o papel dos fatores de risco ambientais para o desenvolvimento da asma incluem um foco em: nutrição, alérgenos (inalados e ingeridos), poluentes (principalmente fumaça de tabaco ambiental), micróbios e fatores psicossociais. 

• Dieta materna

Há algum tempo, a dieta da mãe durante a gravidez tem sido foco de preocupação em relação ao desenvolvimento de alergia e asma na criança. Não há evidências firmes de que a ingestão de qualquer alimento específico durante a gravidez aumenta o risco de asma. No entanto, um estudo recente de uma coorte de pré-nascimento observou que a ingestão materna de alimentos comumente considerado alergênico (amendoim e leite) foi associado à diminuição da alergia e da asma na prole. Semelhantes dados foram mostrados em uma grande coorte nacional de nascimentos da Dinamarca, com uma associação entre a ingestão de amendoim, nozes e / ou peixes durante a gravidez e uma diminuição do risco de asma na prole. 

Estudos epidemiológicos e ensaios clínicos randomizados sobre a ingestão alimentar materna de peixes ou ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa durante a gravidez não mostraram efeitos consistentes sobre o risco de sibilo, asma ou atopia na criança. 

Mudanças dietéticas durante gravidez, portanto, não são recomendados para a prevenção de alergias ou asma.

• Obesidade materna e ganho de peso durante a gravidez

Os dados sugerem que a obesidade materna e o ganho de peso durante a gravidez aumentam o risco de asma em crianças. Uma meta-análise mostrou que a obesidade materna na gravidez foi associada a maiores chances de asma ou respiração ofegante ou asma atual ou chiado; cada aumento de 1 kg / m 2 no IMC materno foi associado a um aumento de 2% a 3% de risco de asma infantil. No entanto, nenhuma recomendação pode ser feita no momento, uma vez que a perda de peso não guiada na gravidez não deve ser encorajada.

• Amamentação

Apesar da existência de muitos estudos relatando um efeito benéfico da amamentação na prevenção da asma, os resultados são conflitantes, e deve-se ter cautela ao informar as famílias de que a amamentação irá prevenir a asma. Amamentação diminui os episódios de sibilância no início da vida; no entanto, pode não prevenir o desenvolvimento de asma persistente.

Independentemente de seu efeito no desenvolvimento da asma, a amamentação deve ser incentivada para todos os seus outros benefícios.

• Vitamina D

A ingestão de vitamina D pode ser por meio de dieta, suplementação alimentar ou luz solar. Uma revisão sistemática de coorte, caso-controle e estudos transversais concluíram que a ingestão dietética materna de vitamina D e de vitamina E estava associada com menor risco de doenças sibilantes em crianças. Isso não foi confirmado em dois ensaios clínicos randomizados de suplementação de vitamina D na gravidez comparando a dose padrão com alta dose de vitamina D, embora um efeito significativo não tenha sido descartado. 

Quando os resultados desses dois ensaios foram combinados, houve uma redução de 25% do risco de asma / sibilância recorrente nas idades de 0–3 anos. O efeito foi maior entre as mulheres que mantiveram a vitamina 25 (OH) vitamina D de pelo menos 30 ng / ml desde o início do estudo até o parto, sugerindo que níveis suficientes de vitamina D durante o início da gravidez pode ser importante para diminuir o risco de episódios de sibilância no início da vida, embora em ambos os ensaios, nenhum efeito da suplementação de vitamina D no desenvolvimento da asma e sibilos recorrentes foram evidentes na idade de 6 anos. 

• Óleo de peixe e ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa

Revisões sistemáticas de estudos de coorte sobre a ingestão alimentar materna de peixes ou frutos do mar durante a gravidez e de ensaios clínicos randomizados sobre a ingestão alimentar materna de peixes ou ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa durante gravidez não mostrou efeitos consistentes sobre o risco de sibilância, asma ou atopia na criança. Um estudo recente demonstrou diminuição da respiração ofegante / asma em crianças em idade pré-escolar com alto risco de asma quando as mães receberam uma dose elevada dose suplemento de óleo de peixe no terceiro trimestre; no entanto, ‘óleo de peixe’ não está bem definido, e o regime de dosagem ideal não foi estabelecido.

• Probióticos

Uma meta-análise forneceu evidências insuficientes para recomendar probióticos para a prevenção de doenças alérgicas (asma, rinite, eczema ou alergia alimentar). 

• Alérgenos inalantes

A sensibilização a aeroalérgenos inalados internos é geralmente mais importante do que a sensibilização a alérgenos externos para a presença e / ou desenvolvimento de asma. Embora pareça haver uma relação linear entre a exposição e sensibilização aos ácaros do pó doméstico, a relação com o alérgeno animal parece ser mais complexa. 

Alguns estudos descobriram que a exposição a alérgenos de animais de estimação está associada a um maior risco de sensibilização a esses alérgenos, e de asma e respiração ofegante. Por outro lado, outros estudos demonstraram uma diminuição do risco de desenvolver alergia com exposição a animais de estimação. 

Uma revisão de mais de 22.000 crianças em idade escolar de 11 coortes de nascimento na Europa não encontrou correlação entre animais de estimação em casa no início da vida e maior ou menor prevalência de asma em crianças.

No geral, não há dados suficientes para recomendar esforços para reduzir ou aumentar o pré-natal ou exposição precoce a alérgenos sensibilizantes comuns, incluindo animais de estimação, para a prevenção de alergias e asma.

Uma meta-análise descobriu que estudos de intervenções focada na redução da exposição a um único alérgeno não afetou significativamente o desenvolvimento da asma, mas que multifacetadas intervenções como no estudo da Ilha de Wight, o estudo de prevenção primária da asma canadense, e o estudo de prevenção da asma em crianças foi associado a um menor risco de diagnóstico de asma em crianças com menos de 5 anos.  

Dois estudos multifacetados que acompanharam crianças além de 5 anos de idade demonstraram uma proteção significativa antes e depois dos 5 anos. O estudo da Ilha de Wight mostrou um benefício positivo contínuo para intervenção na infância até 18 anos de idade, no entanto, exatamente quais componentes da intervenção foram importantes e quais mudanças mecânicas específicas foram induzidas permanecem indefinidas.

• Poluentes

O tabagismo materno durante a gravidez é a via mais direta de exposição pré-natal à fumaça ambiental do tabaco. Uma meta-análise concluiu que o tabagismo pré-natal teve seu efeito mais forte em crianças pequenas, enquanto se as mães fumavam no pós-natal parecia relevante apenas para o desenvolvimento de asma em crianças mais velhas. 

Exposição a poluentes externos, como morar perto de uma estrada principal está associado ao aumento do risco de asma. 

Um estudo recente sugeriu que até 4 milhões de novos casos de asma pediátrica (13% da incidência global) podem ser atribuídos à exposição à poluição do ar relacionada ao tráfego. 

• Efeitos microbianos

A ‘hipótese da higiene’, e as mais recentemente ‘hipótese da microflora’ e ‘hipótese da biodiversidade’, sugerem que a interação humana com a microbiota pode ser benéfica na prevenção da asma. Por exemplo, existe um risco menor de asma entre crianças criadas em fazendas com exposição a estábulos e consumo de leite cru da fazenda do que entre crianças de não agricultores. O risco de asma também é reduzido em crianças cujos quartos têm altos níveis de bactérias derivadas de bactérias endotoxina de lipopolissacarídeo. Da mesma forma, as crianças em casas com mais de 2 cães ou gatos são menos propensas a serem alérgicas do que aqueles em casas sem cães ou gatos. 

Exposição de um bebê à microflora vaginal da mãe por meio de parto vaginal também pode ser benéfico; a prevalência de asma é maior em crianças nascidas de cesariana do que em crianças nascidas vaginalmente. Isso pode estar relacionado a diferenças na microbiota intestinal do bebê de acordo com seu modo de parto. 

A infecção pelo vírus sincicial respiratório está associada a sibilos recorrentes subsequentes e ao tratamento preventivo de bebês prematuros com injeções mensais do anticorpo monoclonal palivizumabe (prescrito para profilaxia de vírus sincicial respiratório) está associado a uma redução na sibilância recorrente no primeiro ano de vida. No entanto, há poucas evidências para sugerir que esse efeito seja sustentado. Embora o risco de asma relatada pelos pais com infrequentes sibilância foi reduzida em 6 anos, não houve impacto na asma ou função pulmonar diagnosticada pelo médico. Assim, o efeito do palivizumab na prevenção da asma permanece incerto.

• Medicamentos e outros fatores

O uso de antibióticos durante a gravidez e em bebês e crianças pequenas tem sido associado ao desenvolvimento de asma posteriormente em vida, embora nem todos os estudos tenham mostrado essa associação. 

Ingestão do analgésico, paracetamol (acetaminofeno), pode estar associada à asma em crianças e adultos, embora a exposição durante a infância possa ser confundida por uso de paracetamol para infecções do trato respiratório. O uso frequente de paracetamol por mulheres grávidas tem sido associado à asma em seus filhos. Não há evidências de que as vacinações aumentem o risco de desenvolvimento de asma.

• Fatores psicossociais

O ambiente social ao qual as crianças estão expostas também pode contribuir para o desenvolvimento e a gravidade da asma.

Sofrimento materno durante a gravidez ou durante os primeiros anos da criança foi associado a um risco aumentado da criança desenvolver asma.

• Obesidade

Uma meta-análise de 18 estudos descobriu que estar com sobrepeso ou obesidade era um fator de risco para asma infantil e chiado, especialmente em meninas. Em adultos, há evidências sugerindo que a obesidade afeta o risco de asma, mas que a asma não afeta o risco de obesidade. 

Diagnóstico diferencial

Um diagnóstico definitivo de asma nessa faixa etária jovem é desafiador, mas tem consequências clínicas importantes. Isto é particularmente importante nesta faixa etária considerar e excluir causas alternativas que podem levar a sintomas de chiado, tosse e falta de ar antes de confirmar o diagnóstico de asma.

• Infecções do trato respiratório viral recorrente: Principalmente tosse, nariz congestionado e escorrendo por menos 10 dias; sem sintomas entre infecções.

• Refluxo gastroesofágico: Tosse ao se alimentar; infecções recorrentes no peito; vomita facilmente, especialmente depois de grandes refeições; má resposta a medicamentos para asma.

• Aspiração de corpo estranho: Episódio de tosse severa e abrupta e / ou estridor durante alimentação ou brincadeira; infecções de tórax recorrente e tosse; sinais focais no pulmão.

• Bronquite bacteriana protraída: Tosse úmida persistente; má resposta a medicamentos para asma.

• Traqueomalácia: Respiração ruidosa ao chorar ou comer, ou durante infecções das vias aéreas superiores (inspiração ruidosa se extratorácico ou expiração se intratorácico); tosse forte; retração inspiratório ou expiratória, sintomas frequentemente presentes desde o nascimento; má resposta a medicamentos para asma.

• Tuberculose: Respiração barulhenta persistente e tosse; febre que não responde a antibióticos normais; linfonodos aumentados; resposta fraca a broncodilatadores ou corticosteróides inalados; contato com alguém que tem tuberculose.

• Doença cardíaca congênita: Sopro cardíaco; cianose ao comer; taquicardia; taquipnéia ou hepatomegalia; má resposta a medicamentos para asma.

• Fibrose cística: Tosse começando logo após o nascimento; infecções recorrentes no peito; fezes volumosas e gordurosas.

• Discinesia ciliar primária: Tosse e infecções recorrentes no peito; dificuldade respiratória neonatal, infecções crônicas de ouvido e secreção nasal persistente desde o nascimento; má resposta aos medicamentos para asma; situs inversus ocorre em cerca de 50% das crianças com esta condição.

• Anel vascular: Respiração persistentemente ruidosa; má resposta a medicamentos para asma.

• Displasia broncopulmonar: Criança nascida prematuramente; muito baixo peso ao nascer; necessitou de ventilação mecânica prolongada ou oxigênio suplementar; dificuldade em respirar presente desde o nascimento.

• Deficiência imunológica: Febre recorrente e infecções (incluindo não respiratórias).

Exacerbações/crise de asma de menores de 5 anos

Um surto ou exacerbação da asma em crianças menores de 5 anos é definido como uma deterioração aguda ou subaguda em controle de sintomas que é suficiente para causar sofrimento ou risco para a saúde e requer uma visita a um profissional de saúde ou requer tratamento com corticosteroides sistêmicos. 

Os primeiros sintomas de uma exacerbação podem incluir qualquer um dos seguintes:

• Início dos sintomas de infecção do trato respiratório;
• Um aumento agudo ou subagudo no chiado e falta de ar;
• Um aumento na tosse, especialmente enquanto a criança está dormindo;
• Letargia ou tolerância reduzida ao exercício;
• Prejuízo das atividades diárias, incluindo alimentação;
• Uma resposta insatisfatória a medicação de alívio.

Em um estudo com crianças de 2 a 5 anos, a combinação de aumento da tosse diurna, chiado diurno e noturno, o uso de beta 2 -agonista foi um forte preditor em nível de grupo de uma exacerbação iminente (1 dia depois). Esta combinação previu cerca de 70% das exacerbações, com uma baixa taxa de falsos positivos de 14%. Em contraste, nenhum sintoma individual foi preditivo de uma exacerbação iminente da asma.

Os sintomas respiratórios superiores frequentemente precedem o início de uma exacerbação da asma, indicando o importante papel de infecção viral de vias aéreas superiores na precipitação de exacerbações em muitas, embora não em todas, as crianças com asma. Em um ensaio clínico randomizado de paracetamol versus ibuprofeno, administrado para dor ou febre em crianças com asma persistente leve, não houve evidência de uma diferença no risco subsequente de surtos ou controle insuficiente dos sintomas. 

Crise de chiado que responde aos medicamentos usados para asma o que fazer?

Indicação de transferência imediata para o hospital em menores de 5 anos

• A criança não consegue falar ou beber;
• Cianose;
• Frequência respiratória > de 60 respirações / minuto em crianças de 0–2 meses; > 50 respirações / minuto em crianças de 2 a 12 meses > 40 por minuto em crianças de 1 a 5 anos;
• Saturação de oxigênio <92% ao respirar o ar ambiente;
• Tórax silencioso na ausculta;
• Falta de resposta ao tratamento broncodilatador inicial durante 1–2 horas;
• Persistência de taquipnéia, apesar de três administrações de broncodilatador inalado, mesmo se a criança apresentar outros sintomas clínicos de sinais de melhora;
• Ambiente social que limita a oferta de tratamento agudo, ou pais / responsáveis ​​incapazes de controlar a asma aguda em casa.

Que medicamento o paciente pode precisar na crise de asma?

• Oxigênio suplementar para manter a saturação de oxigênio de 94-98%.

• Beta 2 de curta duração:

O spray dosimetrado mais espaçador é favorecido porque é mais eficiente do que um nebulizador para aplicação de broncodilatador, e os nebulizadores podem espalhar partículas infecciosas. 

A dose inicial de broncodilatador é de duas inalações (100 mcg por inalação), exceto em casos agudos, asma grave quando 6-10 inalações podem ser administradas. 

Quando um nebulizador é usado, uma dose de 2,5 mg de solução do broncodilatador é recomendado, e os procedimentos de controle de infecção devem ser seguidos. 

A frequência da dosagem depende da resposta observada durante 1–2 horas.

Este tratamento não deve ser atrasado e pode ser administrado antes da avaliação completa estar concluída. Pode ocorrer hipoxemia transitória devido à incompatibilidade ventilação / perfusão durante tratamento com broncodilatador.

• Corticoide sistêmico: Para crianças com exacerbações graves, uma dose de corticoide oral equivalente a prednisolona (1–2 mg / kg até um máximo de 20 mg para crianças <2 anos; 30 mg para crianças de 2 a 5 anos) ou, metilprednisolona intravenosa 1 mg / kg a cada 6 horas no dia 1.

Embora vários estudos não tenham mostrado quaisquer benefícios quando administrados mais cedo (por exemplo, pelos pais) durante períodos de piora da sibilância administrados em ambiente ambulatorial.

Uma meta-análise recente demonstraram um risco reduzido de hospitalização quando corticosteroides orais foram administrados no departamento de emergência, mas nenhum benefício claro no risco de hospitalização quando administrado em ambiente ambulatorial. Um curso de 3-5 dias é suficiente na maioria das crianças desta idade e pode ser interrompido sem redução gradual, mas a criança deve ser revista após a alta para confirmar que estão se recuperando.

Em crianças que recebem alta do departamento de emergência, um corticosteroide intramuscular pode ser uma alternativa a um curso de corticoide oral para prevenir recaídas. Não há evidências suficientes para recomendar a via intramuscular em relação à via oral.

Independentemente do tratamento, a gravidade dos sintomas da criança deve ser monitorada cuidadosamente. Quanto mais cedo a terapia for iniciada em relação ao início dos sintomas, o mais provável é que a exacerbação iminente possa ser clinicamente atenuada ou impedido.

• Corticosteróides inalatório: Para crianças que não usaram corticoide inalatório anteriormente, uma dose inicial pode ser dada e continuado por algumas semanas ou meses. Alguns estudos usaram corticoide inalatório de alta dose (1600 mcg / dia, preferencialmente dividido em quatro doses ao longo do dia e administradas por 5-10 dias), pois isso pode reduzir a necessidade de corticoide oral.

A adição de corticoide inalatório ao tratamento padrão (incluindo corticoide oral) não reduz o risco de hospitalização, mas reduz tempo de internação e escores de asma aguda em crianças no pronto-socorro. No entanto, o potencial para os efeitos com altas doses de corticoide inalatório devem ser levados em consideração, especialmente se usados ​​repetidamente, e a criança deve ser monitorada de perto. 

Para as crianças que já tomam corticoide inalatório, dobrar a dose não foi eficaz em um pequeno estudo de exacerbações de leve a moderado em crianças de 6 a 14 anos, nem quintuplicando a dose em crianças de 5 a 11 anos com boa adesão. Esta abordagem deve ser reservada principalmente para casos individuais, e deve sempre envolver um acompanhamento regular e monitoramento de efeitos adversos

Opções adicionais na primeira hora de tratamento

• Brometo de ipratrópio: Para crianças com exacerbações moderadas a graves com uma resposta fraca ao broncodilatador inicial, podemos administrar o brometo de ipratrópio por spray dosimetrado (com espaçador com ou sem máscara) ou 250 mcg/nebulização a cada 20 minutos por apenas 1 hora.

• Sulfato de magnésio: Considere sulfato de magnésio endovenoso dependendo da resposta inicial e da gravidade. Uso apenas hospitalar.  

• LTRA (montelucaste): O benefício clínico destas intervenções – particularmente em desfechos, como hospitalizações e resultados de longo prazo – não foram impressionantes.

Manter o tratamento de manutenção atual (se prescrito)

Crianças que receberam prescrição de terapia de manutenção com corticoide inalatório ou montelucaste, ou ambos devem continuar a tomar a dose prescrita durante e após uma exacerbação.

Alta e acompanhamento após uma exacerbação

Antes da alta, a condição da criança deve ser estável (por exemplo, ela deve estar fora da cama e poder comer e beber sem problemas).

As crianças que tiveram recentemente uma exacerbação da asma estão em risco de novas exacerbações e requerem acompanhamento. O objetivo é garantir a recuperação completa, para estabelecer a causa da exacerbação e, quando necessário, para estabelecer tratamento de manutenção adequado e adesão.

Antes da alta do departamento de emergência ou hospital, a família / cuidadores devem receber os seguintes conselhos e informações:

• Instruções sobre o reconhecimento de sinais de recorrência e agravamento da asma. Os fatores que precipitaram a exacerbação devem ser identificados e as estratégias para evitar esses fatores no futuro, implementadas.

• Um plano de ação individualizado por escrito, incluindo detalhes de serviços de emergência acessíveis.

• Revisão cuidadosa da técnica do inalador.

• Conselhos adicionais sobre o tratamento explicando que os broncodilatadores devem ser usados ​​conforme a necessidade, mas a necessidade diária deve ser registrada para garantir que seja diminuído ao longo do tempo para os níveis de pré-exacerbação. E que o corticoide inalatório foi iniciado quando apropriado (com o dobro da dose inicial baixa para o primeiro mês após a alta, então ajustado conforme necessário) ou continuado, para aqueles medicamentos de controle previamente prescritos.

• Uma consulta de acompanhamento dentro de 1–2 dias e outra dentro de 1–2 meses, dependendo do quadro clínico, social e contexto prático da exacerbação.

Planos de ação para asma

Dê um plano de ação por escrito para os pais / responsáveis ​​por crianças pequenas com asma para que eles possam reconhecer um ataque grave iminente, inicie o tratamento e identifique quando o tratamento hospitalar urgente é necessário.

Um plano de ação escrito para a asma inclui:

• Uma descrição de como os pais ou responsáveis ​​podem reconhecer quando o controle dos sintomas está se deteriorando;
• Os medicamentos a administrar;
• Quando e como obter atendimento médico, incluindo números de telefone de serviços disponíveis para emergências (por exemplo consultórios médicos, departamentos de emergência e hospitais, serviços de ambulâncias e farmácias de emergência); 
• Instruções específicas para o paciente sobre mudanças nos medicamentos de controle e alívio, como usar os corticosteroides orais se necessário;
• Os critérios para iniciar um aumento na medicação de controle variam de paciente para paciente. 

Os pais / responsáveis ​​devem procurar atendimento médico urgente se a criança estiver agudamente angustiada, letárgica, não responder ao atendimento inicial de terapia broncodilatadora, ou está piorando, especialmente em crianças menores de 1 ano de idade.

Deve-se procurar atendimento médico no mesmo dia se o broncodilatador inalado for necessário com mais frequência do que 3 horas ou por mais de 24 horas.

Não há evidências convincentes para apoiar os corticosteroides orais iniciados pelos pais.

Tratamento inicial em casa

Broncodilatador inalado por meio de um espaçador com ou sem máscara (depende da técnica da criança) e analise a resposta

Os pais / responsável deve iniciar o tratamento com inalações de broncodilatador inalado, administrando uma dose (dose descrita no plano de crise) de cada vez por meio de um espaçador com ou sem máscara. Isso pode ser repetido mais duas vezes em intervalos de 20 minutos, se necessário. 

A criança deve ser observada pela família / cuidador e, se estiver melhorando, deve ser mantida em local tranquilo por uma hora ou mais. 

Atenção médica deve ser procurada com urgência se algum dos recursos listados acima se aplicam; ou no mesmo dia se mais de 6 inalações (jatos) de broncodilatador inalado forem necessárias para o alívio dos sintomas nas 2 primeiras horas, ou se a criança não se recuperou após 24 horas.

Episódios de sibilância em crianças pequenas devem ser tratados inicialmente com beta 2 -agonistas inalatórios de curta ação independentemente de o diagnóstico de asma ter sido feito. No entanto, para episódios iniciais de chiado em crianças menores de 1 ano no contexto de bronquiolite infecciosa, os broncodilatadores geralmente são ineficazes.

Um teste terapêutico deve ser realizado se o padrão de sintomas sugerir asma, e diagnósticos alternativos foram excluídos e os sintomas respiratórios não são controlados e / ou os episódios de sibilância são frequentes ou graves.

A resposta ao tratamento deve ser revisada antes de decidir se deve continuar. Se a resposta estiver ausente ou incompleta, reconsidere diagnósticos alternativos.

Corticosteroides iniciados pela família / cuidador

Embora praticado em algumas partes do mundo, as evidências para apoiar o início do corticosteroide oral pela família / cuidadores no manejo domiciliar das exacerbações da asma em crianças é fraco. 

O corticoide inalatório nebulizado com altas doses episódicas podem reduzir as exacerbações em crianças com sibilância intermitente desencadeada por vírus. No entanto, devido ao alto potencial para efeitos colaterais, especialmente se o tratamento for continuado de forma inadequada ou for administrado com frequência, corticoide inalatório de alta dose administrado pela família deve ser considerado apenas onde o provedor de cuidados de saúde está confiante de que os medicamentos serão usados ​​de forma adequada e que a criança é monitorada de perto quanto aos efeitos colaterais. Observe o que está orientado no plano de crise.

Tratamento da asma em menores de 5 anos

A educação sobre a autogestão da asma deve ser fornecida aos familiares e cuidadores de crianças com sibilância quando se suspeita que o sibilo seja causado por asma. Um programa educacional deve conter:

• Uma explicação básica sobre a asma e os fatores que a influenciam;

• Treinamento sobre a técnica correta de inalação;

• Informações sobre a importância da adesão da criança ao regime de medicação prescrito;

• Um plano de ação escrito para a asma;

Crucial para um programa de educação em asma de sucesso é uma parceria entre o paciente / cuidador e os profissionais de saúde, com alto índice de concordância quanto aos objetivos do tratamento da criança e acompanhamento intensivo.

Para quais crianças deve ser prescrito tratamento de manutenção regular?

Sibilância intermitente ou episódica de qualquer gravidade pode representar um episódio isolado de sibilância induzida por vírus, um episódio de asma sazonal ou induzida por alérgenos, ou asma não controlada não reconhecida. O tratamento inicial da respiração ofegante é idêntico para todos eles. Geralmente usamos um broncodilatador até que os sintomas desapareçam, geralmente dentro de 1 a 7 dias.

No entanto, a incerteza envolve a adição de outras drogas nessas crianças, especialmente quando a natureza do episódio não é clara. 

Em geral, os seguintes princípios se aplicam.

• Se a história e o padrão de sintomas sugerirem um diagnóstico de asma e sintomas respiratórios não são controlados e / ou episódios de sibilância são frequentes (por exemplo, três ou mais episódios em uma temporada), o tratamento regular de controle deve ser iniciado e a resposta avaliada. O tratamento de controle regular também pode ser indicado em uma criança com menos frequência, mas mais episódios graves de chiado induzido por vírus.

• Se o diagnóstico de asma for duvidoso e a terapia com broncodilatador inalado precisam ser repetidos frequentemente, por exemplo, mais do que a cada 6–8 semanas, um teste terapêutico regular deve ser considerado para confirmar se os sintomas são devidos à asma. O encaminhamento para a opinião de um especialista também deve ser considerado nesta fase.

É importante discutir a decisão de prescrever o tratamento de manutenção e a escolha do tratamento com a criança, pais ou responsáveis. Eles devem estar cientes dos benefícios e riscos relativos dos tratamentos e da importância de manter níveis normais de atividade para o desenvolvimento físico e social normal de seus filhos. 

Tratamento da asma em menores de 5 anos

Antes de considerar uma intensificação do tratamento de manutenção

Se o controle dos sintomas for deficiente e / ou as exacerbações persistirem, apesar de 3 meses de terapia de controle adequada, verifique antes de qualquer passo no tratamento se:

• Confirme se os sintomas são devidos à asma e não a uma condição concomitante ou alternativa. Consulte a avaliação de um especialista se o diagnóstico estiver em dúvida.

• Verifique e corrija a técnica do inalador.

• Confirme a boa adesão à dose prescrita.

• Considere experimentar uma das outras opções de tratamento para essa etapa, pois muitas crianças podem responder a uma das opções.

• Informe-se sobre os fatores de risco, como exposição a alérgenos ou fumaça de tabaco.

Etapas do tratamento de asma para crianças menores de 5 anos

ETAPA 1:

Considere esta etapa se: Sibilos com infecções virais e poucos sintomas nos intervalos.

• Agonista beta 2 inalado de ação curta conforme necessário

Todas as crianças que apresentam episódios de sibilância devem receber broncodilatador inalado para o alívio dos sintomas, embora não seja eficaz em todas as crianças. 

Uso de broncodilatador para o alívio de sintomas, em média, mais de duas vezes por semana durante um período de um mês, indica a necessidade de um teste com medicamento de manutenção. 

Episódios iniciais de sibilância em crianças menores de 1 ano costumam ocorrer no contexto de bronquiolite infecciosa, e isso deve ser tratado de acordo com as diretrizes locais de bronquiolite. 

Os broncodilatadores geralmente são ineficazes para bronquiolite. 

Outras opções

A terapia broncodilatadora oral não é recomendada devido ao seu início de ação mais lento e maior taxa de efeitos colaterais em comparação com broncodilatador inalado.

Para crianças com sibilo intermitente induzido por vírus e sem sintomas de intervalo, particularmente aquelas com atopia subjacente em quem a medicação broncodilatadora inalada não é suficiente, corticoide inalatório de alta dose intermitente pode ser considerada, mas por causa do risco de efeitos colaterais, isso só deve ser considerado se o médico estiver confiante de que o tratamento será usado de forma adequada.

ETAPA 2:

Considere esta etapa se: Sintoma padrão consistente com asma, e sintomas de asma não controlados ou mais de 3 vezes/ano ou padrão de sintomas não consistente com asma, mas episódios de sibilâncias que necessitam de medicamento de crise (broncodilatador) mais que 3 vezes/ano.

Podemos fazer o teste por 3 meses e avaliar resposta.

• Tratamento inicial de manutenção com corticoide inalatório e um broncodilatador conforme necessário

Corticoide inalatório de baixa dosagem diária regular é recomendado como o tratamento inicial preferido para controlar a asma em crianças menores de 5 anos. Este tratamento inicial deve ser administrado por pelo menos 3 meses para estabelecer sua eficácia em alcançar um bom controle da asma.

Outras opções

Em crianças pequenas com asma persistente, tratamento regular com um antagonista do receptor de leucotrieno (montelucaste) modestamente reduz os sintomas e a necessidade de corticosteroides orais em comparação com o placebo. No entanto, para crianças com sibilância recorrente induzida por vírus, uma revisão recente concluiu que nem o montelucaste regular nem intermitente reduz exacerbações que requerem corticoides orais.

Outra revisão sistemática constatou que em pré-escolares com asma ou sibilância recorrente, corticoide inalatório diário foi mais eficaz em melhorar o controle dos sintomas e reduzir as exacerbações do que o LTRA (montelucaste) sozinho. 

Os pais devem ser aconselhados sobre os potenciais efeitos adversos do montelucaste no sono e comportamento, e os profissionais de saúde devem considerar os benefícios e riscos dos efeitos colaterais antes de prescrever. O FDA exige um aviso em caixa sobre esses problemas. 

Para crianças em idade pré-escolar com asma caracterizada por sibilância frequente induzida por vírus e sintomas de asma intermitente, pode ser considerado, mas um teste com corticoide inalatório de baixa dose diária regular deve ser realizado primeiro. 

ETAPA 3:

Considere esta etapa se: Diagnóstico de asma e asma não bem controlada com corticoide inalatório em baixa dose por 3 meses, ou se as exacerbações continuarem a ocorrer.

• Corticoide inalatório de dose média (o dobro da dose diária baixa), mais broncodilatador conforme necessário e considere o encaminhamento para um especialista

Dobrar a dose inicial baixa de corticoide inalatório pode ser a melhor opção. Avalie a resposta após 3 meses.

A criança deve ser encaminhada para avaliação de um especialista se o controle dos sintomas continuar ruim e / ou os surtos persistirem, ou se efeitos do tratamento são observados ou suspeitos.

Outras opções

• A adição de um LTRA (montelucaste) a uma dose baixa de corticoide inalatório pode ser considerada, com base em dados de crianças mais velhas. 

Veja a nota acima sobre o aviso da FDA para o montelucaste. 

Não recomendado

Não há dados suficientes sobre a eficácia e segurança de corticoide inalatório com broncodilatador de longa ação em crianças menores de 4 anos para recomendar seu uso. 

ETAPA 4:

Considere esta etapa se: Asma mal controlada com dose dobrada de corticoide inalatório

• Continue o tratamento de manutenção e encaminhe-o para avaliação de especialista

Outras opções

O melhor tratamento para essa população ainda não foi estabelecido. Se o diagnóstico de asma foi confirmado, as opções a considerar, com aconselhamento especializado, são:

• Aumente ainda mais a dose do corticoide inalatório por algumas semanas até que o controle da asma da criança melhore. Monitore os efeitos colaterais.

• Adicione o montelucaste (dados baseados em estudos em crianças mais velhas. Benefícios e riscos de efeitos colaterais devem ser considerados, conforme descrito anteriormente. 

• Adicionar beta agonista de longa ação (LABA) em combinação com corticoide inalatório; dados baseados em estudos em crianças maiores de 4 anos de idade.

• Adicionar uma dose baixa de corticosteroide oral (por algumas semanas apenas) até que o controle da asma melhore; monitor para efeitos colaterais.

• Adicionar corticoide inalatório de alta dose intermitente no início das doenças respiratórias ao corticoide inalatório diário regular se as exacerbações forem problema principal.

A necessidade de tratamento de manutenção adicional deve ser reavaliada em cada visita e mantida por um período tão curto quanto possível, levando em consideração os riscos e benefícios potenciais. 

Dispositivo inalatório

• A escolha do dispositivo inalatório deve ser baseada na idade e capacidade da criança. O dispositivo preferido é um inalador dosimetrado pressurizado e espaçador, com máscara facial para menores de 3 anos e bocal para a maioria das crianças de 3 a 5 anos caso entenda a técnica inalatório e seja observado pelo médico prescritor.
• Devem ser trocadas de máscara facial por bocal assim que as crianças forem capazes de demonstrar boa técnica. Reveja a necessidade de tratamento para asma com frequência, pois os sintomas semelhantes aos da asma remitem em muitas crianças.
• A dose administrada pode variar consideravelmente entre espaçadores, portanto, considere isso ao mudar de um espaçador para outro.
• A única técnica de inalação possível em crianças pequenas é a respiração continua. O número ideal de respirações necessárias para esvaziar o espaçador depende do volume corrente da criança e do espaço morto e do volume do espaçador, geralmente, 5-10 respirações serão suficientes por dose. 
• A forma como um espaçador é usado pode afetar significativamente a quantidade de droga administrada.
• O tamanho do espaçador pode afetar a quantidade de medicamento disponível para inalação de uma forma complexa, dependendo do medicamento prescrito e o dispositivo usado. 
• As crianças pequenas podem usar espaçadores de todos os tamanhos, mas teoricamente com um volume menor de espaçador (<350 ml) é vantajoso em crianças muito pequenas.
• Um único acionamento do medicamento deve ser administrado por vez, com o inalador agitado entre eles. Múltiplas doses ao mesmo tempo no espaçador antes da inalação podem reduzir significativamente a quantidade de droga inalada.
• O atraso entre a ativação do medicamento no espaçador e a inalação pode reduzir a quantidade de medicamento disponível. Esse varia entre os espaçadores, mas para maximizar a liberação do medicamento, a inalação deve começar o mais rápido possível após a disparar a medicação. Se um profissional de saúde ou um cuidador estiver dando a medicação para a criança, eles devem acionar o dispositivo somente quando a criança estiver pronta e o espaçador na boca da criança.
• Se for usada uma máscara facial, ela deve ser bem ajustada ao redor da boca e do nariz da criança, para evitar a perda do medicamento.
• Certifique-se de que a válvula está se movendo enquanto a criança respira pelo espaçador.
• A carga estática pode se acumular em alguns espaçadores de plástico, atraindo partículas do medicamento e reduzindo a liberação pulmonar. Essa carga pode ser reduzida lavando o espaçador com detergente (sem enxágue) e deixando-o secar ao ar, mas pode re-acumular ao longo do tempo. 

Espaçadores feitos de materiais ou metais antiestáticos estão menos sujeitos a esse problema. Se um paciente ou profissional de saúde carrega um novo espaçador de plástico para uso de emergência, ele deve ser lavado regularmente com detergente (por exemplo, mensal) para reduzir a carga estática.

Nebulizadores

Os nebulizadores, são sistemas alternativos viáveis ​​de entrega em crianças, são reservados para a minoria de crianças que não pode ser ensinado o uso eficaz de um dispositivo espaçador ou que não pode usar por qualquer outro motivo (fator econômico, dificuldade de compreensão da família, necessidade de uso com oxigênio e etc). Se um nebulizador for usado para entrega de corticoide inalatório, ele deve ser usado com um bocal para evitar que o medicamento atinja os olhos.

É importante discutir a decisão de prescrever o tratamento de manutenção e a escolha do tratamento com a criança pais ou responsáveis. Eles devem estar cientes dos benefícios e riscos relativos dos tratamentos e da importância de manter níveis normais de atividade para o desenvolvimento físico e social normal de seus filhos. 

Referência:

2021 GINA- Global Initiative for Asthma – Global Initiative for Asthma – GINA (ginasthma.org)

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